血脂调整与脑卒中的预防课件

血脂调整与脑卒中的预防复旦大学上海医学院中山医院神经内科汪昕脑卒中在中国MONICA研究：我国患病率低于日本，芬兰等高发区，

而高于大多数工业化和开展中国家，位于前列。

我国脑卒中的患病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。全国脑卒中年发病率约为110~180/10万；

年死亡率约为80~120/10万(城市人口患病率约为600~700/10万；农村人口患病率约为300/10万〕脑卒中是死亡的主要原因之一，超过70%的幸存者伴不同

程度的功能障碍(残疾)。医疗卫生人员心血管病防治知识陶寿淇，武阳丰主编研究背景脑卒中的年龄性别死亡率(1999)来源：中国卫生统计提要1999研究背景北京25-74岁人群急性脑卒中标化发病率

王文化，等，中华流行病学杂志2001(4)：269-271研究背景卒中危险性下降

随访时间〔年〕发生事件患者的比例抚慰剂药物治疗*危险性下降28%(95%的可信限17-38%)P<0.0001Reference:Lancet2001;358:1033-410.200.150.100.050.001234研究背景显著降低中风事件0.060.050.040.030.020.01Kaplan.MeierRates雷米普利安慰剂0 50010001500天相对危险性降低=32%(44%-16%) P<0.001S.Yusuf,etalNEJM2000;342:145-153研究背景CURE:ClopidogrelinPatients

withaPreviousStroke11.

Dataonfile,2002,p87internalCSR-EFC3307.*Numberofeventsprevented/1,000patientstreated†Ontopofstandardtherapy(includingASA)11.0%22.4%17.9%8.9%0%5%10%15%20%25%NopreviousstrokePreviousstrokeEventrate(%)Placebo†Clopidogrel†21*45*上海市城市综合干预中风发病情况(1991-2000)研究背景RelationshipbetweenlipidsandstrokeriskMixedresultsintryingtoidentifyanassociationbetweencholesterolandstrokeMoststudiesmeasuredtotalcholesterolDidnotlookatLDLcholesterolDidnotdistinguishamongstrokesubtypesEarlymeta-analysessuggestednorelationshipMorerecentstudiesshowaneffectforathero-thromboticstrokes

他汀类

与脑卒中一二级预防

他汀类药物一二级预防历史有冠心病或心梗伴高胆固醇患者冠心病/心梗高危的中等胆固醇升高患者冠心病/心梗但胆固醇正常患者非冠心病/心梗的高胆固醇患者没有冠心病史/心梗，一般TC及LDL-C水平，但伴低HDL-C水平患者4SPLACI/II,KAPS,REGRESSCAREWOSCOPAFCAPS/TexCAPSHPS

他汀类药物临床研究

二级预防

4S

CARE

LIPID

一级预防

WOSCOPS

AFCAPS/TexCAPS同时包括一、二级预防

HPS缺血性中风 抚慰剂 治疗组降低一级预防 Woscops51 46 10%二级预防 CARE78 54 31% 4S98 70 30%HebertetalJAMA1997;278:313-21他汀类药物临床试验：中风的减少PravastatinPoolingProjectResults:

TotalStrokeEventRates/1000/year1050Byingtonetal.Circulation.2001;103:387-392.CARE/LIPIDN=13,173(Events=501)22%(P=0.01)AllTrialsN=19,768(Events=598)20%(P=0.01)FatalandNonfatalStrokePlaceboPravastatin心脏保护研究

HeartProtectionStudyHPS亚组数据：卒中与以前的临床研究不同，HPS是一个同时包括

一级及二级预防的大型的、长期的前瞻性研究

急性冠脉事件4S34个月没有CAD病史不稳定CAD3个月t=06个月Randomization:

>6mo一级预防二级预防心脏保护研究4稳定CADMIRACLAFCAPS/TexCAPS/

WOSCOPSDurationoffollow-up:

15.0years;26.1years;35.4years;4XXyears.Randomization:

24–96hCARE1/LIPID2Randomization:

CARE-3–20mo

LIPID-3–36moHPS设计5年N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)舒降之40mg，或相匹配的抚慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1.0mmol/L(39mg/dL)

参加HPS病人的基线特点基线血脂(mmol/L)和载脂蛋白(g/L)

治疗安排结果(10269)(10267)辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好类型290409缺血性5153出血性103134不明严重性96119致死性4251严重107155中度138189轻度6171不明(4.3%)(5.7%)25%SE5减少444585(2P<0.00001)所有卒中0.40.60.81.01.21.4HPS:卒中发病率结果1辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好根底特征(10269)(10267)年龄(岁)<65164195(3.3%)(4.0%)≥65<70110154(4.5%)(6.3%)≥70170236(5.8%)(8.2%)性别男331453(4.3%)(5.9%)女113132(4.4%)(5.2%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按年龄、性别的卒中发病率结果2辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI

他汀更好抚慰剂更好根底特点(10269)(10267)既往冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的卒中发病率结果3辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好基线特征(10269)(10267)既往冠心病是175237(2.6%)(3.5%)否115172(3.2%)(4.8%)既往脑血管病是100122(6.1%)(7.5%)否190287(2.2%)(3.3%)既往糖尿病是102140(3.4%)(4.7%)否188269(2.6%)(3.7%)所有病人290409(2.8%)(4.0%)30%SE6减少(2P<0.00001wœ4õ)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的缺血性卒中结果4辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好基线特点(10269)(10267)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往脑血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是601748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)24%SE3减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的主要血管事件结果5主要血管事件的绝对效果以及按既往脑血管病的卒中SSPPYes No既往脑血管病主要血管事件(%)相对减少(SE):绝对比例/1000

P-value20%(6)

58(18)

p=0.00125%(3)

60(7)

p<0.0001其他事件卒中结果6辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好基线特点(10269)(10267)LDL胆固醇(mmol/L)<3.0137194(4.0%)(5.7%)≥3.0<3.5108155(4.2%)(6.2%)>3.5199236(4.6%)(5.4%)HDL胆固醇(mmol/L)<0.9170199(4.7%)(5.6%)≥0.9<1.1115166(4.1%)(5.8%)>1.1159220(4.1%)(5.7%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按基线血脂的卒中发病率结果7辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好基线特点(10269)(10267)舒张压(mmHg)<80176239(3.9%)(5.2%)≥80<90131185(4.0%)(5.8%)≥90137160(5.6%)(6.5%)收缩压(mmHg)<140162189(3.6%)(4.2%)≥140<160121169(3.9%)(5.3%)≥160161226(6.1%)(8.8%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按基线血压的卒中发病率结果8辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好基线特点(10269)(10267)高血压治疗是223274(5.3%)(6.5%)否221311(3.6%)(5.2%)阿斯匹林是286378(4.4%)(5.8%)否158207(4.2%)(5.5%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中

发病率结果9辛伐他汀抚慰剂RR&95%CI他汀更好抚慰剂更好随访年(10269)(10267)187106(0.8%)(1.0%)281132(0.8%)(1.3%)382111(0.8%)(1.2%)481111(0.9%)(1.2%)5+113125(1.2%)(1.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按年卒中的发病率结果10随访年限抚慰剂辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)Logrankp<0.0001012345601234567卒中比例HPS:按年卒中结果11HPS:AdverseEvents结果12他汀抚慰剂RR&95%CISTATINbetterPLACEBObetter研究GREACE917(1.1%)(2.1%)AFCAPS/TexcAPS1417(0.4%)(0.5%)Post-CABG1816(2.7%)(2.4%)GISSI2019(0.9%)(0.9%)WOSCOPS4651(1.4%)(1.5%)CARE5276(2.5%)(3.7%)SSSS5676(2.5%)(3.4%)ASCOT89121(1.7%)(2.4%)PROSPER135131(4.7%)(4.5%)LIPID169204(3.7%)(4.5%)ALLHAT209231(4.0%)(4.5%)HPS444585(4.3%)(5.7%)所有病人12611544(3.0%)(3.6%)21%SE4减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4主要他汀试验的卒中影响MechanismsofActionLipidloweringisnottheentireanswerBenefitsseeninpatientswithrelativelynormallevelsPlaquestabilizationAnticoagulanteffects(fibrinogen,PAI-1)ReducesC-reactiveproteinImprovescerebralvasomotorreactivityModulatesbrainnitricoxidesystemPossibleneuro-protectiveeffectinacutestrokesHPS:脑血管病人的结论LDL胆固醇降低1mmol/L(40mg/dL)减少5年缺血性卒中四分之一，不