从肝论治失眠

从肝论治失眠

在古代医书中，有许多关于失眠的原因和发病机制的记载。《灵枢·邪客》说:“邪气客于五脏六腑,格拒卫气于阳而不眠”。《医宗必读·不得卧》则概括为“一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和”五个方面。结合前贤论述及临床实践,笔者认为,失眠病机当以肝郁为首。肝失疏泄,以致形成气滞、火邪、痰、瘀等病理产物,扰乱神明,魂不安藏,病发不寐。兹分述如下。1肝郁不全神经营养《辨证录·不寐门》中说:“气郁既久,则肝气不舒,肝气不舒,则肝血必耗,肝血既耗,则木中之血上不能润于心”则不寐。《血证论·卧寐》记载:“肝病不寐者,肝藏魂……若浮阳于外,魂不入肝,则不寐”。可见,古代医家对肝郁与失眠的关系早已论及。肝主疏泄,调畅气机,肝的生理特点是主升、主动,使气机疏通畅达升发。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血和顺,脏腑器官的活动也就正常。如果肝的疏泄功能异常,则可出现气机不畅,肝郁气滞则气血紊乱,使阳不潜于阴,阴阳失交而不寐。气滞日久,郁而化火,火性炎上,扰乱神明则不得卧。郁火灼津为痰,痰热内扰,或肝火横逆犯脾,木旺乘土,脾运不健,生湿聚痰,痰浊内扰亦可导致失眠。或肝失疏泄,气机郁滞,气不行则血瘀,瘀血闭阻神明而不寐。2临诊中意见缺乏七情不畅,肝失疏泄产生气滞、火、痰、瘀等病理产物,扰乱神明以致失眠发病或加重。失治或误治,又会加重痰阻、气滞、火郁、瘀血、食积等致病因素,使病情顽固难愈。失眠日久不愈,患者心情必不舒畅,或抑郁或烦躁,反过来又加重肝气郁滞。两者互为因果,是失眠发病或加重的主要机理。2.1气调营以养神经肝主疏泄,主谋虑。若七情所伤,情志过极,稍有不遂便生郁闷,肝郁气滞或数谋不决,肝气壅遏,气机不畅或阻滞,气血转枢不利,欲伸而不达,内扰神志,魂不安藏而病不寐。2.2胆不足则卧不安精神刺激或情志所伤,致肝气郁结,气行不畅,郁而生痰;日久郁而化火,灼津为痰;肝气郁结不得升发则横逆犯脾土,脾失健运而生痰;肝气郁滞致胆气不舒,胆汁分泌和排泄障碍,亦影响脾胃之运化,则纳谷不化,食滞痰阻。诸痰壅遏于中焦化热上扰,以致不得安寐,此即《张氏医通·不得卧》所载:“曷知五志不伸,往往生痰聚饮,饮聚于胆,则胆寒肝热,故魂不归肝而不得卧”。痰阻中焦,阻滞气机,必然导致肝失疏泄,加重肝郁。2.3“阴阳盛则阴,不入于阴,故不得睡眠”肝主疏泄,调情志,喜条达而恶抑郁。肝气郁结化火,灼伤阴液,导致阳气盛而阴气虚,阳不入阴里则不寐。即如《灵枢·邪客》所述:“阳气盛则阳陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”。《诸病源候论·大病后不得眠候》亦载:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”。《症因脉治·内伤不得卧》指出肝火不得卧之因是“或因恼怒伤肝,肝气拂郁,或尽力谋虑则血有伤,肝主藏血,肝火扰动血室则夜卧不宁也”。肝火上扰神明,其人必辗转难眠,烦躁易怒,致气机错乱,肝失疏泄,肝郁尤甚。2.4此血府瘀阻,则心失所养肝藏魂主疏泄。若情志不遂,精神抑郁,疏泄不利,气滞则血行不畅致血脉瘀阻,肝魂失常则不寐。《医林改错》中说:“夜不安者,将卧则起……,此血府血瘀也”,“血瘀日久,血不行则心失所养,亦致失眠”。“血为气之母”,血瘀会加重气滞,气滞则加重肝郁。2.5胃不和则卧不安肝的疏泄功能正常,则脾能升清,胃能降浊,运化正常。若肝失疏泄,脾胃失其运化则食积胃腑。《血证论》说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”,此即胃不和则卧不安。《素问·宝命全形论》说:“木得土而达”,可见肝气的疏泄也有赖于脾胃运化功能的正常,若脾胃不运,纳谷不化,也会影响肝的疏泄而病肝郁。3疏肝解郁,通心安神失眠的病机以肝郁为主,故治疗当以疏肝解郁为宜,选用柴胡疏肝散或逍遥散加减,常用药物有柴胡、白芍、枳实、香附、珍珠母等。临床也要在疏肝解郁基础上辨证论治,痰阻者兼以化痰,火郁者化火,血瘀者活血,食积者兼以消食化积。失眠者虽以肝郁为主,但均为心机受损、神明受扰所致,所以治疗时应佐以养心安神药物,如夜交藤、合欢皮、炒枣仁等。失眠患者常伴有心情抑郁、烦躁易怒、悲伤欲哭等精神情志方面的变化。治疗不仅要靠药物,还要配合心理治疗,“先睡心,后睡眼”,给以耐心开导,使其心安神定。药物加心理治疗,不寐可治也。4舒肝解郁,安卧23公里例1:罗某,女,48岁。失眠7年,病发则彻夜不寐,烦躁胸闷,舌红苔黄腻,脉弦数。证属肝郁化火,痰热上扰。治以清肝泻火、化痰安神,自拟方:柴胡、黄芩、法半夏、枳实、合欢皮、栀子各10g,胆南星12g,竹茹、茯神各15g,夜交藤30g,甘草6g。服药7剂后,失眠明显好转,已能安睡2～3小时,继服7剂而愈。例2:夏某,男,56岁。失眠10余年,经多方医治无效。症见:辗转不能入睡,多梦,心情抑郁,喜太息,口苦口干喜冷饮,五心烦热,舌红少津,脉弦细数。证属肝气郁滞,治宜舒肝解郁、安神定志。自拟方:柴胡、枳壳、莲心、胡黄连、远志、浮小麦、大枣各10g,白芍、茯神各20g,酸枣仁30g,夜交藤40g。服药7剂,失眠明显好转。上方加减,共服药35剂痊愈,随访半年未复发。5疏肝理郁,理肝阴肝失眠在一般人群中十分常见,并有不断增加的趋势。笔者所见,失眠患者又以肝郁者最多。究其原因,应与社会的发展有密切的关系。随着社会节奏的加快,人们在各方面的精神压力也随之增加,极易引起精神情志失常,直接影响肝主疏泄的功能。肝失疏泄,从而产生气滞、痰阻、火郁、血瘀、食积等病理产