从肝胃论治鞑菌病之中介组织瘤嗳气脉证并治及病因病机分析

从肝胃论治鞑菌病之中介组织瘤嗳气脉证并治及病因病机分析

乐趣气自古以来就被称为“”，指从胃中排出的疾病，通过食道排出。病因多为饮食积滞、痰湿内蕴、脾胃虚弱、七情内伤等;病机主要由于脾胃升清降浊功能失常,导致胃气上逆;病位主要在胃,然与脾、大肠、肝、心等脏腑也有密切的病理生理关系。嗳气作为胃痞、胃痛、呕吐等病症常见的伴随症状,多与泛酸、嘈杂、反胃等症同时出现。《实用中医内科学》将其作为一个相对独立的病症附于“呃逆”之下。因感嗳气是脾胃病的常见临床表现,其治疗并非一概和胃降逆所能取效;并且存在并不属于脾胃病范畴的特殊类型,有必要结合具体案例加以分析与讨论。1丹气脉证和综合治疗1.1食物停滞1.1.1上焦—食积于胃王某,男,61岁,2006年7月11日就诊。主诉:嗳气,食后胃脘饱满感数月,纳呆,时泛酸,伴有胸骨后不适感,大便日行2～3次,时不成形、含不消化物,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。属饮食不化,治宜消食和胃。保和丸加味:神曲12g,焦山楂20g,半夏12g,青陈皮各12g,茯苓30g,连翘15g,丹参30g,降香10g,蒲公英30g,煅瓦楞40g。7剂。二诊(7月18日):嗳气止,胸骨后无不适,纳有所增,大便正常化、成形、无不消化物。按:隋·巢元方《诸病源候论·噫醋候》云:“谷不消,则胀满而气逆,所以为噫而吞酸。”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》:“上焦受中焦气未和,不能消谷,故能噫耳。”皆认为谷不消可致气逆而噫。本案嗳气兼见饱胀纳呆,便溏不消化者,但消其谷,谷消噫自除,无需降逆。1.1.2胃逆和胃降逆秦某某,女,48岁,2007年7月3日初诊。主诉:嗳气,泛酸,口苦,大便日2～3次、量少不畅,舌质淡红,苔黄,脉细弦。胃镜检查示中度慢性浅表性胃炎,幽门螺旋杆菌阳性;子宫肌瘤术后。属胃气上逆,宜和胃降逆。旋复代赭汤加减:旋复花10g,代赭石15g,党参15g,半夏12g,青陈皮各6g,大腹皮30g,黄芩连各12g,蒲公英12g,白芍30g,煅瓦楞40g,生姜3片。7剂。二诊(7月10日):嗳气泛酸止,大便畅通。按:《景岳全书》指出:“嗳气多由滞逆,滞逆多由气不行。”“滞逆”者也,肠道积滞不去,影响胃气下降,上逆为噫。本案基本与上案相似,大便1日2～3次,上案便溏含有不消化食物残渣,乃食积于胃;本案大便反量少而不畅,乃积滞在肠,导致胃气上逆。故治疗用旋复代赭汤和胃降逆,加大腹皮通腑之滞。泛酸、口苦示肝胃尚有郁热,以芩连、蒲公英清之。1.2脾胃虚弱1.2.1中焦胃窦炎案孙某某,女,54岁,2005年7月12日就诊。主诉:反复胃脘痞胀不适、嗳气数年,近期又起,嗳气频发,脘痞时背部引痛,脐下腹部难受不适,便后得舒,矢气后亦舒,大便日行1次、不成形并有不尽感,口苦,体瘦乏力,舌淡红,苔薄,脉细。胃镜示中度胃窦炎。证乃脾胃虚弱为主,宜健脾理气和胃。香砂六君子汤加味:党参12g,白术15g,茯苓30g,甘草6g,半夏12g,陈皮12g,香附12g,砂仁5g,黄芪30g,枳壳6g,佛手6g,木香6g,大腹皮12g。7剂。二诊(7月19日):嗳气几止,胃脘痞胀明显减轻。按:清·叶天士《临证指南医案·噫嗳》按语谓“噫嗳一症,或伤寒病后,及大病后,多有此症。盖以汗吐下后,大邪虽解,胃气弱而不和,三焦因以失职”,指出中焦脾胃素虚或因病胃弱,难以腐熟水谷,致宿积陈滞不化之气上逆为噫。本案病史较长,体瘦乏力便溏,对此用香砂六君子汤加黄芪补益脾胃;胃痞、大便后重,加用枳壳、佛手、木香、大腹皮理气导滞。本案实为虚实夹杂之证,脾胃气虚得补,肠胃气滞得畅,不必降胃而嗳气自除。1.2.2胃痛案,胃虚则以四君汤加良附丸为治疗叶某某,女,64岁,2005年10月7日就诊。主诉:剑突下疼痛反复10余年,近因饮食不慎,加重1月,每于冷食或餐前饥饿时隐隐作痛,进食后稍缓解,嗳气频发,口干口苦,大便2日1次而质烂,寐差,体瘦,面痿黄,舌淡红,苔薄白腻,脉细。胃镜示慢性胃窦炎伴十二指肠球部溃疡;有慢性胆囊炎病史。证属脾胃虚寒,小建中汤、良附丸合六君子汤加味:白芍15g,桂枝10g,甘草10g,大枣7枚,生姜3片,香附12g,高良姜6g,党参12g,白术12g,茯苓10g,半夏12g,青陈皮各12g,麦芽15g,川连6g。7剂。二诊(10月14日):胃痛减轻,嗳气几止,唯中脘痞胀,大便觉艰,睡眠欠佳。改投理气和胃通滞之品,至三诊(10月21日)时胃不痛,无嗳气。按:《灵枢·口问篇》谓:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故谓噫。”指出寒邪客胃或脾胃虚寒可以致噫。本案体瘦面黄,冷食胃痛,便烂寐差,表现以脾胃虚寒为主,以小建中汤加良附丸温中散寒、缓急止痛,以六君子汤补益脾胃,补虚温中并举。本案尚有口苦口干,虚寒中似夹有几分热,故加黄连有成黄连汤(《伤寒论》)之方意,兼顾寒热错杂,并有反佐之意。1.3内源粘液1.3.1病理生理加味刘某,女性,50岁,2007年11月6日就诊。主诉:嗳气,偶尔泛酸,食后胃脘痞堵感,饮食无味而胃纳尚可,大便2～3日1次,舌淡红,苔腻,脉细弦。胃镜示慢性浅表性胃炎;胆囊切除术后。证属痰湿中阻,治宜燥湿化痰,消食导滞;平胃散加味:苍白术各12g,厚朴12g,青陈皮各12g,枳实15g,木香15g,槟榔15g,莱菔子15g,瓜蒌皮20g,柿蒂30g,苏梗12g,佛手6g,神曲12g,麦芽15g。7剂。二诊(11月13日):嗳气明显好转,中脘痞堵感改善,唯大便仍艰,上方去木香、槟榔、柿蒂;将莱菔子、瓜蒌皮分别增至30g、40g,另加决明子30g,7剂。三诊(11月27日):嗳气止,大便较前通畅。按:湿易阻遏中焦气机,使清阳不升,浊阴不降。今苔腻脘堵,以平胃散加白术燥湿健脾为主,兼顾消食导滞通腑,理气和胃降逆,本标通治,所以有效。1.3.2胃窦部收缩、肠化陈某某,男性,86岁,2008年3月18日就诊。主诉:嗳气音响有力,冲劲十足,竟类似呃逆,咽痒则咳,痰多质粘色白,已有2～3月,口臭,便秘2～3日1次,舌淡红,苔黄白腻,脉弦滑。胃镜示慢性萎缩性胃炎;病理示胃窦部萎缩(++～+++),肠化(++～+++)。练习太极拳30余年,精神甚佳。属痰火蕴胃,宜泻火逐痰。滚痰丸加减:礞石12g,生大黄10g,黄芩15g,沉香6g,木香6g,寒水石15g,石膏15g。4剂。二诊(3月21日):服日翌及以来大便每日2次,量多,脘腹觉舒坦;服药3剂嗳气止,痰亦减少,苔黄白腻化薄。按:《丹溪心法·嗳气》认为嗳气是因“胃中有痰火”。本案噫气有力非凡,口臭便秘、咳嗽痰多,表明胃中确有痰火上冲,腑气不通,肺失肃降。虽然年迈,由于练习太极拳30余年,体质甚好,以滚痰丸合双玉散加味泻之何妨之有?处方味专力宏,仅3剂便力挫冲噫,充分显示了化痰通腑以降逆息噫的整体观念。1.4肝气郁结1.4.1疏肝和胃以和胃顾某某,女,55岁,2006年11月7日就诊。主诉:嗳气、胃脘胀满隐痛半年余,食后尤甚,情绪不舒,右胁痞胀,睡间流涎,晨起刷牙时恶心,乏力,头重,目眩,纳寐欠佳,小便频急,舌暗红,舌下络脉瘀曲显露,苔薄黄,脉细弦。证属肝气犯胃,治宜疏肝和胃。柴胡疏肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤:柴胡9g,香附15g,枳壳12g,川芎15g,白芍12g,山栀12g,苍术9g,茯苓12g,麦芽15g,神曲12g,淮小麦30g,炙甘草12g,大枣10枚,艾叶6g。7剂。二诊(11月14日),服至第2剂即胃不痞胀隐痛,现嗳气、恶心止,流涎不再。按:《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧食泄……皆肝气横决也。”此肝气犯胃、木土同病;方宗柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤,疏肝养心,和胃健脾,而以调气解郁为先。1.4.2清陈皮、丹类,清香砂六君汤合左金丸姚某,女性,55岁,2008年8月12日就诊。主诉:嗳气、泛酸、胃脘嘈杂,已有3年,近来加重,口苦口干,易自汗出,胃纳一般,大便干结,舌质红,苔白腻,脉细弦。有慢性胃炎。香砂六君子汤合左金丸加味:党参12g,苍白术各12g,茯苓12g,甘草6g,香附15g,砂仁3g,半夏12g,陈皮12g,川连9g,吴萸3g,煅瓦楞40g,厚朴12g,干姜10g,7剂。二诊(8月19日):泛酸嘈杂虽减半,但嗳气口苦依旧,悲伤欲哭,情绪不舒则胃痛,心烦易怒。重新诊断为肝气郁结,心失所养;养心安神,疏肝解郁;改投甘麦大枣汤合丹栀逍遥散合方:淮小麦30g,炙甘草12g,大枣7枚,丹皮10g,山栀12g,柴胡12g,白芍12g,当归30g,白术12g,薄荷6g,茯苓15g,枣仁15g,厚朴15g,枳壳12g,7剂。三诊(8月29日):嗳气、嘈杂几止,口苦减半。按:《素问·宣明五气篇》云:“五气所病,心为噫”。明确指出噫症可由心病所致。初诊四诊信息采集忽略了“口苦”、“口干”、“易自汗出”以及“舌质红”的含义,加上信息采集不全,以单纯的脾胃病论治;用香砂六君子汤合左金丸后,虽然泛酸、嘈杂减半,但嗳气、口苦依旧。二诊详加追问得知患者尚有悲伤欲哭、心烦易怒、情绪不舒则胃痛等肝气郁结、心神失养的郁证表现,改投以甘麦大枣汤养心安神,丹栀逍遥散疏肝解郁泄火从郁论治后,不意噫自除。2国家双重身份,胃气上逆成立病机,则胃也不即经营嗳气作为胃病的常见症状之一,如将其看成一个相对独立的病证,则其临床证型与胃痞、胃痛、泛酸、嘈杂等脾胃病证大致相似,无非有食滞不化、脾胃虚弱、痰湿内蕴、肝气犯胃等类型。胃气以降为顺,降逆和胃为治疗嗳气的重要法则,代表方剂如旋复代赭汤、丁香柿蒂汤以及橘皮竹茹汤等。需要强调的有两点:第一,由于胃与大肠相连,和胃固然可以降逆,通腑同样可以降逆;腑气通则胃中腐熟水谷得以下,胃气自然随而降之(如案例3.2),导滞通肠法的代表方剂有木香槟榔丸、枳实导滞丸、四磨汤、五磨饮子等。临床上更多的是联合运用降逆和胃法与导滞通肠法,可收事半功倍之效(如案例1.2、3.1)。如能深刻理解“六腑以通为用”的含义,则治嗳气知大半矣。第二,虽然嗳气总由胃气上逆所致,但导致胃气上逆的病因病机诸多,远非一律降逆和胃所能概治。比较常见的治疗法则除了已述的消食导滞外,还包括理气、化湿祛痰、健脾益气、温中散寒以及清泄郁热等,需审证求因,辨证施治,如此则不降逆而嗳气自除(如案例1.1、2.1、2.2、3.2)。嗳气属于脾胃病,但《内经》所说的“心为噫”则并不属于脾胃病。“心为噫”可以理解为心主神明和/或肝主疏泄(情志)的功能失常所导致的嗳气,其病理机制大致包括以下几个方面:(1)心:凡肝气郁结,影响肝藏血的功能,或脾气虚弱,影响脾生血的功能,皆使心失所养;心之为病,如百合、脏躁“如有神灵者”,可以发生包括嗳气在内的多种症状;(2)肝:情志失和,肝气郁结难以条达,使肝气上升太过而撞胃为噫;(3)胃:恼怒忧郁,肝气横逆犯胃,使胃气失降为噫。以上(3)为临床常见的“肝气犯胃”,即肝病导致胃病,或胃病因肝病所诱发或加重,属于脾胃病的范畴(如案例4.1)。然而,(1)与(2)类病机所致嗳气,由于胃本无疾,心肝有病,因此与其说是属于脾胃病,毋宁可以认为是属于郁证范畴。属于郁证嗳气的患者,多有情绪抑郁、精神不畅的临床表现,其嗳气症状可因精神刺激诱发或加重;嗳气本由内脏植物神经支配,应该是“不由自主”的,无法由意志控制的,但部分这类患者却可以由本人的意志控制嗳气,做到欲噫则噫,欲停则停;还有部分患者以手按