甲状腺结节的鉴别诊断和外科治疗 完整版

甲状腺结节的鉴别诊断和

外科治疗病例一女性，43岁，主因“颈部不适感5年，发现甲状腺结节1个月”入院颈部不适感5年，无声音嘶哑、饮水呛咳、心慌心悸等症状，未诊治。1月前门诊彩超发现“甲状腺结节”。为求进一步诊治入院。既往无特殊体检：甲状腺右叶触及肿物，直径约3.0cm，表面光滑，边界清楚，局部无压痛，活动度良好超声：右叶甲状腺囊实性结节，3.0×1.7cm，边界清，实性部分未见明显血流信号；左叶甲状腺正常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结病例二女性，23岁，主因“体检发现甲状腺结节1个月”入院无不适主诉，1月前体检彩超发现“甲状腺结节”。为求进一步诊治入院。既往无特殊体检：双侧甲状腺未触及异常超声：左叶甲状腺实性结节，0.4×0.3cm，边界欠清，形态欠规则，周边血流信号增强；右叶甲状腺正常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结病例三女性，29岁，主因“发现甲状腺结节3年，加重3个月”入院3年前自行发现甲状腺结节，门诊超声证实为甲状腺右叶结节，直径约1.1cm，后定期复诊，结节无明显变化。3月前复查发现结节增大至1.6cm。为求进一步诊治入院。既往无特殊体检：右叶甲状腺未触及结节，直径约2.0cm，质硬，边界欠清，活动度差超声：右叶甲状腺实性结节，2.1×1.8cm，边界欠清，形态欠规则；左叶甲状腺正常；双侧颈部多发肿大淋巴结，部分结构破坏，皮髓质结构不清甲状腺穿刺未见明显肿瘤细胞病例四女性，51岁，主因“发现甲状腺结节5年，颈部压迫感1年”入院5年前发现甲状腺多发结节，无声音嘶哑、饮水呛咳、心慌心悸等症状，未诊治。1年前出现颈部压迫感，症状渐进性加重，偶有喘憋。为求进一步诊治入院。既往无特殊体检：双侧甲状腺多发结节，边界清楚，活动度可超声：双侧甲状腺多发实性、囊实性、囊性结节，最大者位于右叶，约5.0×3.7cm，边界清；双侧颈部未见明显肿大淋巴结颈部软组织相：气管向左侧偏移病史和诊断都提示“甲状腺结节”每个病例的特点？病因有什么区别？应该如何处理？内

容概述分类诊

断治

疗特殊问题定

义甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

不同检查方法,甲状腺结节表现不同

触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块

超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域

不同检查方法之间，结节发现情况不一致

查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示

查体未触到结节，但超声检查发现结节

查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%

绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%病因及分类依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节诊断核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。临床表现病史应重点关注年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征。体格检查应重点关注结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。辅助检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针穿刺细胞学活检（Fine-NeedleAspirationCytology,FNAC）高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。甲状腺核素显像惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿，有特殊诊断价值。细针穿刺细胞学活检是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案诊断方面的误区结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理治疗甲状腺恶性结节的处理绝大多数首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。术式：原发灶切除+颈淋巴结清扫术一侧病变：腺叶切除术+淋巴结清扫双侧或峡部病变：甲状腺全切除术+淋巴结清扫肿瘤外侵：联合切除受侵组织或脏器颈淋巴结临床分区I颌下颏下-II颈上-III颈中-IV颈下-V脊副-VI气管食管周围-VII上纵隔颈中央区清扫右侧左侧良性结节的处理绝大多数首选手术治疗。绝大多数不需要特殊治疗；需要随诊，每6月-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。几种治疗方法：L-T4抑制治疗放射性131碘治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）射频消融（radiofrequency

ablation,

RFA）左旋甲状腺素（L-T4）抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想，不良反应明确，不推荐广泛使用适用于以下情况的良性结节：生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；不适用于以下情况：生活在缺碘地区；血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病如果治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC手术治疗适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变手术方式腺叶切除+峡部切除术放射性131碘治疗目的：去除功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！PEI和RFA治疗微创性治疗方法。近几年临床研究的热点领域目前的适应症：存在典型临床症状显著影响外观，或患者较为在意外观改变自主性功能性腺瘤结节的最大直径大于2cm，且持续增大可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，恶性比率高于成年人，癌约占15％。对儿童甲状腺结节