肥胖孕妇妊娠的一些问题

肥胖孕妇妊娠的一些问题

大多数女性因怀孕而感到肥胖，通常被称为母性肥胖综合征，主要是由于妊娠期间脑神经功能障碍和脂肪代谢障碍引起的。还有一部分孕妇在产前已经出现肥胖。本文将深入阐述肥胖孕产妇在分娩期内可能遇到的一些问题。1肥胖和妊娠的高风险因素1.1同学者的研究结果肥胖孕妇发生妊娠周数超过42周而未能自然分娩者显著多于体重正常孕妇,不同学者的研究结果从1.4~18.0倍不等。另有研究表明,BMI为>25~30的孕妇,引产概率为9%;BMI>30的孕妇,概率为11%;而BMI为20~25的对照组孕妇,概率仅为5%,而引产的主要因素就是过期妊娠。1.2头盆不称的发生率肥胖孕妇发生胎位异常的可能性较大,原因主要是肥胖孕妇妊娠巨大儿的概率大。巨大儿本身以及由其导致的子宫收缩乏力可影响胎头的俯曲及内旋转,从而造成持续性枕后位或枕横位。此外,巨大儿还容易发生额先露。肥胖孕妇与正常体重孕妇相比,头盆不称的发生率较高。Valentin等对798例孕妇的研究显示,BMI为>25~30的孕妇,发生头盆不称的概率为5%;BMI>30的孕妇,概率为8%;而BMI为20~25的对照组孕妇,概率仅为1%。其主要的原因还是在于巨大儿的出生比例大,巨大儿头盆不称发生率明显增加,临产后胎头不易入盆,往往阻隔在骨盆入口之上,可致第一产程延长。若胎儿双肩径大于双顶径,胎头下降缓慢,则易造成第二产程延长。1.3腰椎补连塔肥胖孕妇由于发生胎位异常、头盆不称的概率较高,使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接,先露与骨盆壁之间存有缝隙,使前后羊水交通,盆腔空虚使前羊水囊所受压力不均,引起胎膜早破。另外,肥胖孕妇易妊娠巨大儿,使羊膜腔内压力增加,易致胎膜早破。1.4新生儿经阴道分娩的危害研究显示,母体肥胖是发生巨大儿的重要危险因素。对于肥胖孕妇分娩≥4500g巨大儿的概率是正常孕妇的3.4倍。除了母体肥胖外,过期妊娠也是分娩巨大儿的危险因素,如果综合母体肥胖和过期妊娠,分娩巨大儿的概率将是正常孕妇的6.6倍。而如前所述,肥胖者也易出现过期妊娠。巨大胎儿经阴道分娩对母婴均有较大伤害,胎儿方面,可造成臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、肩难产甚至死产;产妇方面,产时可有严重的外阴、阴道、宫颈裂伤甚至子宫破裂、尾骨骨折和尿瘘、粪瘘等,由于子宫过度扩张造成产后子宫收缩乏力、产程延长易导致产后出血。值得重点提出的是肩难产的问题,研究认为肩难产的唯一最可靠预测因子是巨大儿,而对于预计胎儿体重在正常范围内的而无糖尿病的肥胖产妇发生肩难产的概率则没有增加。这就要求产科工作者能够利用各种检测手段对胎儿的体重进行准确的估计,但是就目前诊断技术的发展现状而言,用于评价胎儿体重的B超仅能衡量胎儿的骨质部分,但并不具备精确测量软组织的功能。而肥胖孕妇的巨大儿的过多体重恰恰来源于脂肪等软组织的堆积,因为很多学者观察到这些新生儿的皮褶厚度是明显增加的。因此,我们在预测胎儿体重时应该综合宫高、腹围、先露高低、腹壁脂肪厚薄及羊水多少等多方面的因素,争取避免肩难产等严重并发症的出现。2肥胖孕妇的保存手术2.1分娩情况直接影响孕产妇的数量和质量目前研究显示,母体肥胖是剖宫产率升高的一个独立危险因素。Sheiner等对1769例没有高血压和糖尿病等妊娠合并症,并进行了良好产前检查的单纯肥胖妊娠妇女(孕前母体BMI≥30)进行了调查,发现肥胖孕妇剖宫产率高达27.8%,而正常孕妇则仅为10.8%。随之与剖宫产相关联的并发症将更多地威胁肥胖妇女,而且肥胖还增加剖宫产手术的时间、失血量和子宫内膜感染率。Hood等的研究还发现,肥胖孕妇进行急症剖宫产的比例也显著增高,在进行研究的特别肥胖孕妇组(体重≥136.4kg)中,48%需要进行急诊剖宫产;而对照组(体重<136.4kg)中只有9%。2.2硬膜外阻滞麻醉初始阶段肥胖是剖宫产手术麻醉的一个公认的危险因素。Hood等曾对79例特别肥胖孕妇(体重≥136.4kg)和69例对照组孕妇(体重<136.4kg)进行硬膜外阻滞麻醉,在实验组有74例成功,而在对照组68例成功,比较两组发现,肥胖孕妇较多发生硬膜外阻滞麻醉初始阶段的失败而必须更换硬膜外导管。他们还对17名实验组孕妇和8名对照组孕妇进行了全麻,在实验组出现6次气管插管困难,而在对照组则没有出现困难。Horikawa等对进行剖宫产的肥胖孕妇施行脊麻时,手术时间和麻醉时间较正常体重者更长,麻黄素的应用也更多,但是脊椎穿刺的时间和低血压出现的概率在肥胖组和对照组间差异无显著性意义。2.3后感染的产生因素Myles等回顾了574例产前无绒毛膜羊膜炎的剖宫产分娩孕妇的产后感染情况,并对可能引起产后感染的各种因素进行了多变量分析,包括失血量、手术时间、分娩时间、阴道检查次数、内监护的应用、体重指数和肥胖情况(BMI≥30)等。结果显示,即使在选择性剖宫产或在术前已预防性地应用了抗生素的情况下,肥胖仍是增加剖宫产术后感染和产后子宫内膜炎的发生率的一个独立危险因素。3肥胖孕妇产后并发症3.1肥肥孕产妇妊娠和分娩情况一般自产后出血的病因包括宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍,而肥胖是存在这些病因的危险因素。(1)肥胖产妇较正常产妇更易发生宫缩乏力,原因主要有两方面:一方面肥胖产妇发生胎位异常、头盆不称和梗阻性难产的情况较多,这造成了产程过长和产妇衰竭;另一方面肥胖产妇分娩巨大儿的情况较多,子宫肌纤维过度伸展。(2)软产道裂伤在肥胖产妇发生率也明显增加,这是因为肥胖者分娩巨大儿和应用器械助产的比例较大;另外肥胖产妇会阴肥厚、血运丰富,当发生裂伤时更易大量失血。(3)由于发生宫缩乏力的可能性增加,肥胖产妇也更易出现胎盘剥离不全和胎盘剥离后滞留,从而引起产后出血。(4)除血液系统疾病外,产后凝血功能障碍的主要原因是重度妊娠期高血压疾病和胎盘早剥,而体型矮胖即BMI>25是发生妊娠期高血压疾病的独立危险因素。3.2产妇单位和因素产褥感染表现为会阴、阴道及子宫颈感染,产后子宫感染,剖宫产术后腹部伤口感染,产后血栓性静脉炎,而这些表现多与肥胖及肥胖的程度有关。(1)一般而言会阴侧切口越大,产道裂伤越严重,则发生会阴、阴道及子宫颈感染的概率越大。肥胖产妇分娩巨大儿和应用器械助产的比例较大,因此产道损伤也大,感染也较多。(2)与产后子宫感染有关的最主要因素包括阴道器械助产、剖宫产、破膜时间延长(>24h)和产程延长(>12h)等,在三者同时存在时产后子宫感染的发生率可达85%。而肥胖又能使前述三种因素发生率显著增加,因此不难看出肥胖在产后子宫感染中的作用。(3)剖宫产术后腹部切口感染的诱因主要是肥胖脂肪液化、破膜时间延长和产程延长、剖宫产手术时间过长(>1h)和羊膜腔感染等,在这里肥胖不仅是一个独立的诱因,而且还能导致其他诱因的发生,从而增加腹部伤口的感染率。3.3妊娠和血栓栓塞目前在美国和英国,血栓栓塞性疾病的发生率为1/1000次分娩,其中有1%~2%是致命的,是引起产妇死亡的重要原因,在近10年它已超过了出血、感染、高血压等引起的病死率。与正常孕产妇相比,肥胖者更易发生血栓栓塞性疾病。Rosito等的研究清楚地解释了这一问题:在控制了年龄、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血糖、血压和抗高血压药物应用等混杂因素后,体重指数与纤维蛋白原、凝血因子VII和Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)含量呈正相关,而与组织型纤溶酶原激活物(tPA)呈负相关。这说明肥胖促进凝血过程,而抑制纤溶过程。3.4新生儿的催乳素释放因子分析流行病学和人口学研究显示,肥胖产妇比例越高的人群从分娩到开始哺乳的时间越长,而且哺乳持续的时间越短。其原因除了肥胖产妇哺乳的体位性困难和错误姿势外,还包括一些病理生理因素。有学者推测胎盘排出后由脂肪组织释放的孕激素将导致肥胖产妇体内持续保持较高的孕激素水平,并随之导致孕激素延迟下降到能启动成乳分泌的浓度。但有实验结果显示,产后孕激素水平的下降在正常体重和肥胖产妇间没有显著差别。因此上述假设没有得到证实,不过这还有待于进一步研究。催乳素的产生,与婴儿的吸吮作用密切相关。吸吮开始越早,泌乳时间开始也越早;吸吮越频,产生的乳汁也越多。Rasmussen研究了孕前超重/肥胖者在产后1周内吸吮引起的催乳素释放情况。结果显示在产后48h,超重/肥胖、初产、新生儿体重与吸吮引起的催乳素释放量呈负相关;而在产后7d,超重/肥胖是吸吮引起的催乳素释放的唯一负性因素。另外还有研究显示,产前体重指数越大,则开始分泌成乳的时间越晚。3.5催化尿失禁和精子脱血肥胖孕妇产后泌尿生殖系统恢复较正常产妇缓慢,这主要表现在产后排卵恢复晚、易发生尿失禁和子宫脱垂等。关于产后恢复排卵的时间,已有研究发现BMI>25的较肥胖产妇晚于BMI≤25者。有人对产后1年月经周期的排卵率作了调查,发现肥胖者的排卵率为35%,而正常体重者为65%。产后尿失禁和子宫脱垂最主要的发病原因就是分娩损伤,也就是胎儿经过产道时导致阴道裂伤或支配提肛肌的神经血管断裂,进而使支撑膀胱、子宫、肠管的骨盆底肌肉萎缩、无力、松弛,于是就会有腹部一用力就发生漏尿,甚至还会有子宫脱垂与膀胱直肠膨出的现象。另外,分娩过程中膀胱受胎头挤压而发生充血、水肿、无力也可导致产后尿失禁。对于肥胖产妇,较多分娩巨大儿和应用器械助产使盆底更加过度扩张、损伤,膀胱受压也更重,再加上自身肌肉组织不发达、盆底松弛,在产后很难恢复到正常状态,从而较易发生尿失禁和子宫脱垂。产后尿失禁常在生产后1周内出现。4肥胖和妊娠的子代风险4.1胎儿死亡率的影响肥胖孕妇与正常体重孕妇相比,胎儿死亡率明显增加。胎儿死亡率增加的理由可能是肥胖者易伴有高脂血症,而高脂血症会使体内的过氧化酶增加,导致血管收缩和血小板凝集,最后使胎盘功能低下。4.2神经管缺陷和心血管畸形过胖孕妇可能会因身体的新陈代谢异常导致新生儿神经管缺陷危险的增加。Watkins等的研究显示,在排除了新生儿染色体异常和孕妇糖尿病等混杂因素后,肥胖孕妇的新生儿发生神经管缺陷的概率较大,包括脊柱裂和无脑畸形等。另外,肥胖孕妇的新生儿还易发生先天性心血管畸形。Cederg