肠易激综合征中医诊疗共识意见草案

肠易激综合征中医诊疗共识意见草案

肠压综合征（ibs）是消化科的常见病和疑难病。近年来,肠易激综合征作为中医药治疗的优势病种之一在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展。2008年开始,中华中医药学会脾胃病分会组织成立全国专科专病“肠易激综合征中医诊疗协作组”和“肠易激综合征中医诊疗共识意见”起草小组,在充分地讨论后,依据循证医学的原理,结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点广泛搜集循证资料,并先后组织国内中医消化病专家就肠易激综合征的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票,制订了“肠易激综合征中医诊疗共识意见(草案)”。2009年10月16-19日,中华中医药学会脾胃病分会第21届全国脾胃病学术会议在深圳召开,来自全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见(草案)再次进行了充分地讨论和修改,并以无记名投票形式通过了《肠易激综合征中医诊疗共识意见》。核心专家组于2010年1月9日在北京进行了最后的审定。现将全文公布如下,供国内同道参考。概念和主要疾病机制1.功能性肠病肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和(或)大便性状异常的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。属于中医“泄泻”、“便秘”、“腹痛”范畴。诊断1.症状和报警的关系肠易激综合症主要临床表现是腹部不适或腹痛,与排便相关。根据罗马Ⅲ诊断标准肠易激综合征的主要症状包括腹痛频率、腹痛伴排便异常、排便后腹痛缓解及黏液便等有详细的描述。询问病史时需了解:(1)腹痛部位及其程度和频度;(2)症状的发生与排便的关系,有无夜间出现症状以及症状与体位的关系;(3)与进餐有无关系,有无体质下降以及营养状况变化;(4)患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量;(5)有无重叠症状,如烧心、反酸、焦虑、抑郁等;(6)引起腹泻或便秘的可能病因,注意有无报警征象。报警征象包括:发热、消瘦、贫血、腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄>40岁的初发病者、有肿瘤(结肠癌)家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者,也建议及时进行心理评估,明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。5.分类基准治疗1.辨证治疗1.1脾虚水阻证治法:健脾益气,化湿消滞。主方:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。药物:党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、薏苡仁、莲肉。1.2肝郁脾虚证治法:抑肝扶脾。主方:痛泻要方(《丹溪心法》)加味。药物:党参、白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓。1.3《西医》及四神丸治法:温补脾肾。主方:附子理中汤(《太平惠民合剂局方》)和四神丸(《内科摘要》)加减。药物:党参、白术、茯苓、山药、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸。1.4脾胃湿热综合征治法:清热利湿。主方:葛根芩连汤(《伤寒论》)加减。药物:葛根、黄芩、黄连、甘草、苦参、秦皮、炒莱菔子、生薏苡仁。1.5肝郁气滞证治法:疏肝理气,行气导滞。主方:六磨汤(《证治准绳》)加减。药物:木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、大黄、龙胆草、郁金。1.6肠道发烧综合征2.加鸡内金、瞳内金腹痛明显者,可加醋元胡、炒白芍;纳食减少者,可加鸡内金、神曲;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;滑脱不禁加诃子、补骨脂;忧郁寡欢加合欢花、玫瑰花。3.中药治疗3.1人参白术丸每次6-9g,每日2次;补脾益肠丸:每次6g,每日3次;人参健脾丸:每次6g,每日2次。适用于脾虚湿阻导致的泄泻。4.中医外治法针灸治疗肠易激综合征具有经济、副作用少的优点,泄泻取足三里、天枢、三阴交,实证用泻法,虚证用补法。脾虚湿阻加脾俞、章门;脾肾阳虚加肾俞、命门、关元,也可用灸法;脘痞纳呆加公孙;肝郁加肝俞、行间;便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴为主,一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆,实证宜泻,虚证宜补,寒证加灸;肠道燥热加合谷、曲池;气滞加中脘、行间;用泻法。另外,中医按摩、药浴等外治法对缓解症状也有一定的疗效,采用综合的治疗方法可以提高临床疗效。诊治流程见图1。绩效评估的有效性1.症状减轻,积分下降2分以上含2分的疗效单一症状疗效判定标准:(1)显效:症状消失;(2)有效:症状减轻,积分下降2分以上(含2分);(3)进步:症状减轻,1分<积分值下降<2分;(4)无效:症状无改善。改善包括显效、有效和进步,计算各主要症状的总改善率进行症状评价。4.对脏器敏感性的实验研究电子恒压器(Barostat)检测技术,最早用来评价空腔脏器的张力变化。近些年,被广泛用于评价IBS内脏敏感性的实验研究,但因IBS存在全胃肠道的敏感性异常,且患者依从性、耐受性差,因而限制了该技术的普及,目前主要用于科研方面。近年来,直肠气囊扩张实验(waterloadtest,tWLT)逐渐被用于评价肠易激综合征的内脏敏感性,该技术还尚处于探索阶段,该试验的具体操作方法和量化标准尚无定论。5.患者报告结局量表proras通过中医药治疗可以改善患者的生存质量,目前评价IBS生活质量的量表种类繁多,大致可以分为普适性量表和特殊量表。其中普适性量表,国内多采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价;IBS-QOL量表为特殊性量表中的典范,已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中。患者报告结局量表(patientreportedoutcomes,PRO)是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表,以突出患者的主观感受为主要特点。通过PRO量表来评价功能性疾病,已经逐步得到重视。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表,对肠易激综合征的疗效评价有借鉴意义。6.患者的焦虑约50%以上IBS患者存在焦虑、抑郁心理问题,IBS的发病、症状加重与抑郁、焦虑和恐惧等有关,尤其是焦虑在IBS的疾病过程中起着重要作用。因此,精神心理因素是IBS发病的重要因素之一,临床中较多采用Hamilton焦虑他评量表(HAMA)及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)评价IBS患者的精神心理状态,可以运用到IBS疗效评价中,HAMA,HAMD主观差异性较大,在进行评价之前,必须进行一致性培训。随访时间及随访时间IBS呈良性过程,症状可反复或间隙发作,影响生活质量但一般不会严重影响全身情况,预后良好;由于IBS受心理、社会影响因素较多,建议随访时间可在治疗症状消失4周后。项目负责人:张声生李乾构共识执笔人:魏玮来要良(北京宣武中医院)共识意见专家(按姓氏笔画排列):马贵同、马骏、牛兴东、王垂杰、王新月、白光、李佃贵、李军祥、李乾构、李振华、刘敏、刘凤斌、刘绍能、朱生梁、劳绍贤、沈洪、时昭红、汪红兵、杨春波、杨晋翔、杨胜兰、张声生、单兆伟、周学文、周福生、唐旭东、唐志鹏、黄穗平、魏玮等109位专家。2.肠易激综合征的发病与病情肠易激综合征发病率很高,是一种最常见的功能性胃肠病。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病,我国城市的患病率约为5%左右,在欧美国家则为10%-20%。本病可发生于任何年龄,但以青壮年为多,多数研究显示女性发病率高于男性。肠易激综合征是继感冒之后的第二大常见疾病,仅美国每年治疗IBS的相关费用就达300亿美元。在我国,IBS患者在消化专科门诊中就诊的比例达20%-50%。3.认知心理社会因素与igs发病的关系一般认为IBS是一种多因素引起的疾病,其病因和发病机制尚未完全阐明。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常,而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。目前对其病因和发病机制的研究也从多方面开展,其病理生理学基础主要包括以下几个方面:肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、内脏感觉异常、脑-肠轴机制、精神心理因素、消化道激素及全肠道感染、小肠细菌过度生长或小肠细菌移位等。4.长期失治,损药失司本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾;饮食不节,损伤脾胃;情志不遂,肝气郁结,久则横逆犯脾;水湿不行,痰湿内阻;日久失治,损伤脾肾等所致。诸多原因导致脾失健运,运化失司,形成水湿、痰瘀、食积等病理产物,阻滞中焦气机,导致肠道功能紊乱;肝失疏泄,横逆犯脾,脾气不升则腹胀、腹泻;若腑气通降不利则腹痛;肠腑传导失司则便秘。因此,本病病位在肠,涉及肝、脾、肾三脏,脾胃虚弱和肝气疏泄障碍存在于肠易激综合征发病的整个过程,肝郁脾虚是导致肠易激综合征发生的重要因素。2.结肠镜辅助检查对初诊的肠易激综合征患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。一般情况良好、具有典型IBS症状者,粪便常规(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查,可视情况选择相关检查,也可先予治疗,视治疗反应,有必要时再选择进一步检查。建议将结肠镜检查做为除外器质性疾病的重要手段。其他辅助检查包括全血细胞计数、粪便潜血及镜检、粪便培养、肝、肾功能、红细胞沉降率等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测,必要时行腹部CT扫描,钡剂灌肠检查酌情使用。对诊断可疑和症状顽固、治疗无效者,应有选择地做进一步的检查:血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、72h粪便脂肪定量、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对其动力和感知功能进行评估,指导调整治疗方案。3.监狱及病例相关性诊断IBS罗马Ⅲ诊断标准:反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:(1)排便后症状改善;(2)发作时伴有排便频率改变;(3)发作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。IBS诊断多依赖于临床症状,“报警症状”不归咎于IBS,但可伴随发生,如果无报警症状,不须过多检查,即可做出诊断。患者临床表现个体差异性大,根据IBS患者的主要症状特点以及病理生理基础将IBS分为4个亚型,对临床治疗将有一定帮助。在IBS的诊断中还需注意与功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)等胃肠功能性疾病的重叠。4.中医“瞳缩”称“痛苦”以腹痛、腹部不适为主症者,应属于中医“腹痛”范畴,可命名为“腹痛”;以大便粪质清稀为主症者,应属于中医“泄泻”的范畴,可命名为“泄泻”;以排便困难、粪便干结为主症者,应属于中医“便秘”范畴,可命名为“便秘”。5.1神疲纳呆,提生裂浮主症:(1)大便时溏时泻;(2)腹痛隐隐。次症:(1)劳累或受凉后发作或加重;(2)神疲纳呆,四肢倦怠;(3)舌淡,边有齿痕,苔白腻;(4)脉虚弱。证候确定:主症必备,加次症两项以上即可诊断。5.2情绪相关的病情主症:(1)腹痛即泻,泻后痛减,发作常和情绪有关;(2)急躁易怒,善叹息。次症:(1)两胁胀满;(2)纳少泛恶;(3)脉弦细;舌淡胖,也有齿痕。5.3偏冷和不思饮食主症:(1)晨起腹痛即泻;(2)腹部冷痛,得温痛减;(3)形寒肢冷。次症:(1)腰膝酸软;(2)不思饮食;(3)舌淡胖,苔白滑;(4)脉沉细。5.4凝聚力的为热之时,有3主症:(1)腹痛泻泄;(2)泄下急迫或不爽;(3)肛门灼热。次症:(1)胸闷不舒,烦渴引饮;(2)口干口苦;(3)舌红,苔黄腻;(4)脉滑数。5.5情绪不畅,性格不畅主症:(1)大便干结;(2)腹痛腹胀;(3)每于情志不畅时便秘加重。次症:(1)胸闷不舒,喜善太息;(2)嗳气频作,心情不畅;(3)脉弦。5.6苔藓黄燥少津主症:(1)大便硬结难下;(2)舌红,苔黄燥少津。次症:(1)少腹疼痛,按之胀痛;(2)口干口臭;(3)脉数。上述证候确定:主症必备,加次症两项以上即可诊断。3.2固本益肠片每次8片,每日3次;四神丸:9g,每日1-2次。适于脾肾阳虚导致的泄泻。3.3葛根连微丸每次6g,每日2次;香连丸:每次6g,每日2次;适用于脾胃湿热导致的泄泻。3.4麻仁丸每次6-9g,每日2次;麻仁润肠丸:每次6g,每日3次;适用于肠道燥热导致的便秘。3.5滞造成的呼吸道每次10mL,每日3次,适用于肝郁气滞导致的便秘。治法:泻热通便,润肠通便。主方:麻子仁丸(《伤寒论》)加减。药物:火麻仁、杏仁、白芍、大黄、厚朴、枳实。2.疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准:采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。(1)临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。(2)显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。(3)有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。(4)无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。3.生物处理IBS患者肠道动力异常是重要的病理生理基础。肠道动力学的评价主要包括了核素法、钡条法结肠传输实验,乳果糖氢气呼气实验。乳果糖氢气呼气实验,在临床及科研中逐渐地得到重视,但是肠道动力学较常见的评价为核素法、钡条法的结肠传输实验。核素法结肠传输实验,通常是使用带有放射性的标记物试餐,应用γ-照相机在一定的时间点计数,直到80%的食物进入结肠。核素法对设备要求较高,很难得到普及。钡条法服用不透X线标志物的试餐后,在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目,从而获得肠道动力异常情况。1.1主要症状及频率评分症状判定标准:(1)腹痛和腹胀程度评分:无症状为0分;经提示后方觉有症状为1分,轻度;