高血压病例模板0812V1

科素亚病例模板病史患者，性别（男），（39）岁主诉：阵发性头痛、头晕3年加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因头痛、头晕，呈阵发性，持续时间长短不等，为胀痛，以前额部明显既往病史：__平素健康状况一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，预防接种史不详个人史：__出生于原籍，久居和静，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，其他无家族史：父：健在母：健在兄弟姐妹：体健子女：健在其他:无相关的遗传病及传染性疾病检查体格检查辅助检查必填项目1.血压

140/120mmHg2.心率

68次/分3.心脏杂音4.呼吸频率18次/分5.双下肢有无水肿/无1.心电图2.心肌酶谱及肌钙蛋白3.肝肾功能4.血脂5.血糖可填项目1.腹围2.体重

3.身高1.凝血功能2.心脏彩超思考一该患者还需进行各种检查？1.颈动脉超声2.冠脉造影3.尿蛋白测定、电解质4.动态血压、动态心电图、双侧肾上腺CT、双肾血管B超5.其他诊断疾病诊断□冠心病（心肌梗死或心绞痛）√高血压□心力衰竭□高脂血症√其他（糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病）思考二哪些患者须检测血压？符合以下一种因素即须检测血压1.吸烟2.高血压3.慢性炎性疾病4.早发心血管病家族史1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.REF1,P1781,Table4思考三该患者的心血管风险属于哪种水平？心血管风险分级√极高危□高危□中危□低危1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.REF1,P1779思考四降血压治疗方案中应如何选择药物？√ARB类□CCB类□ACEI类□利尿剂类□血管紧张素抑制剂□其他2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.REF2.P401,C1,Par7,L1-2思考五若患者诊断为高血压，如何分层？高血压（3）级，（很高）危组3.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011.39(7):579-616.REF3,P586,Table5,6思考六根据患者高血压情况，应选用哪种药物治疗（可多选）？√

AECI或ARB√受体阻滞剂

√CCB√噻嗪类利尿剂□

α受体阻滞剂□低剂量固定复方制剂3.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011.39(7):579-616.REF3,P593,Fig2思考七若患者合并肾功能不全或蛋白尿，应选用哪种降压药治疗？□CCB□ACEI√

ARB□噻嗪类利尿剂□β受体阻滞剂3.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011.39(7):579-616.REF3,P593,Table11思考八若患者诊断为心力衰竭，如何分级，如何选择药物治疗？该患者为NYHA心功能（4）级选择治疗药物：利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂4.中华医学会心血管病学分会.2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007年12月第35卷第12期.REF4,P4,Par6,L1-2药物应用记录表药物用药剂量及给药途径给药时间点（早/中/夜）初始时间（日期）停药时间（日期）丹红注射液20mlqdivgtt天麻素注射液0.6gqdivgtt氯沙坦钾片50mgqdpo辛伐他汀胶囊20mgqnpo阿司匹林肠溶片100mgqdpo盐酸二甲双胍片50mgtidpo阿卡波糖片50mgtidpo药物选择的原因扩管：__________丹红注射液__________

降压：_______氯沙坦钾片_____________调脂：_辛伐他汀胶囊抗凝：________阿司匹林肠溶片________降糖：__盐酸二甲双胍、阿卡波糖患者病情变化血压（mm/Hg）第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天6AM140/90140/80130/80128/78120/80126/75120/708PM135/85130/80130/70120/75130/70120/80125/70患者住院期间，主诉__头痛、头晕症状明显好转，睡眠及纳食均改善。________体格检查_________脉搏：70次/分血压：126/80mmHg心率：70次/分___________________________________________________________________________血压记录表患者实验室及辅助检查复查情况复查时间（日期）复查时间（日期）复查时间（日期）第3天第5天第7天必选项目心电图窦性心律、电轴左偏、左房大、左室肥厚伴劳损窦性心律、电轴左偏、左房大、左室肥厚伴劳损窦性心律、电轴左偏、左房大、左室肥厚伴劳损可选项目血糖8.6mmol/L（空腹）7.2mmol/L（空腹）6.8mmol/L（空腹）肝功能正常正常正常肾功能正常正常正常心肌酶谱正常正常正常治疗过程中耐受性及安全性评估不良反应发生时间严重程度是否与药物相关转归无______（月/日）无______（月/日）无______（月/日）无______（月/日）实验室检查异常是否与药物相关转归无无无出院带药患者病情稳定，于入院治疗后（7）天出院。药物用药剂量及给药途径给药时间点（早/中/夜）氯沙坦钾片50mgqdpo辛伐他汀胶囊20mgqnpo阿司匹林肠溶片100mgqdpo盐酸二甲双胍片50mgtidpo阿卡波糖片50mgtidpo第1次随访患者出院后（1个）月，至门诊随访主诉：头痛、头晕缓解体格检查：血压___130/70___mm/Hg辅助检查：心电图：_____窦性心律、电轴左偏、左房大、左室肥厚伴劳损____________________________血脂:TG1.70mmol/L__________________肝肾功能：_正常_____________________患者血脂水平（LDL-C）是否达标，需要强化降脂治疗吗？合并疾病LDL-C达标值极高危1.确诊的心血管病2.2型糖尿病或伴靶器官损伤的1型糖尿病3.中重度慢性肾病LDL-C<70mg/dl和/或降幅≥50%高危1.严重高血压2.家族性血脂异常LDL-C<100mg/dl1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:theTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.REF1,P1784,Table8随访后治疗方案药物随访前随访后用药剂量及给药途径给药时间点（早/中/夜）用药剂量及给药途径给药时间点（早/中/夜）氯沙坦钾片50mgqdpo50mgqdpo盐酸二甲双胍片0.5gtidpo0.5gtidpo阿卡波糖片50mgtidpo50mgtidpo拜阿司匹林片100mgqdpo100mgqdpo辛伐他汀胶囊20mgqnpo20mgqnpo第2次随访患者出院后（2个）月，至门诊随访主诉：无不适症状体格检查：血压__130/75____mm/Hg辅助检查：心电图：窦性心律、电轴左偏、左房大、左室肥厚伴劳损___血脂：__正常_______肝肾功能：_正常_________随访后治疗方案药物随访前随访后用药剂量及给药途径给药时间点（早/中/夜）用药剂量及给药途径给药时间点（早/中/夜）氯沙坦钾片50mgqdpo50mgqdpo盐酸二甲双胍片0.5gtidpo0.5gtidpo阿卡波糖片50mgtidpo50mgtidpo拜阿司匹林片100mgqdpo100mgqdpo辛伐他汀胶囊20mgqnpo20mgqnpo诊治思路及治疗体会高血压是一种以动脉压增高为特点，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性变化的全身性疾病，有原发性高血压和继发性高血压之分。高血压发病的因素很多，可分为天生和环境两个因素。高血压病的心脏显示：高血压病的临床路径，一般而言，高血压病的病人，由于起病比较隐蔽，发展也较缓慢，初期多无形式及不适。如有则显示为头晕、头昏、头痛、眼花、耳鸣、乏力、多梦、失眠，患者认为是体质差而被忽略。有时医师也经常疏忽，认为是神经衰弱。当测量血压后，血压增高，方知是患有高血压病，随着病程时间的延期，可渐渐累及心脏、脑、肾脏以及眼底血管。高血压病常引发心脏并发症，因此血压长期增高，使心脏的组成和功能产生变化。先从是所致左心室肥厚，当高血压病存在左心室肥厚时，就可称为高血压心脏病。这时在体格检验时，心界向左下扩大，心尖搏动增大，呈抬举性，胸骨右缘第二肋间隙可闻及第二心音亢进，心尖部及积极脉瓣区可闻及轻度吹风样收缩期杂音，有的还可听到第三心音、第四心音，有时存在各种各样的心律失常，好比过早搏动、心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞甚至病态窦房结综合征(病窦综合征)这都是因此血压升高，使心脏负荷过重，心肌缺血、缺氧所酿成的心肌损害或传导系统的障碍。高血压病肾脏及眼底转变高血压除了对心脏、脑发生一系列并发症外，同时对肾脏的伤害也是众所周知的长期高血压，可使肾小球动脉痉挛，多年后，肾小球小动脉硬化，肾动脉弹力纤维增生，肾小球纤维化，肾小管透明变性；纤维化和管壁增厚，后期肾单位破坏，肾小管萎缩，肾萎缩变硬，最后所致肾功能不全(尿毒症)临床上显示