内分泌科药历

教学药历首页建立日期：年月日建立人：姓名性别年纪住院号入院时间出院时间籍贯：民族：职业：联系电话：联系地址：身高(cm)体重(kg)BMI（kg/m2）血型血压（mmHg）体表面积（m2）不良嗜好（烟、酒、药品依赖）否认烟、酒、药品等嗜好，无冶游史。主诉和现病史：主诉：发现血糖升高。现病史：患者前体检时发现血糖升高，空腹血糖24mmol/L，不伴烦渴、多饮、多尿，胃纳佳，体重变化不明显，诊疗为“糖尿病”，开始予二甲双胍1#bid（中晚）、格列齐特1#qd（早）治疗，血糖控制可，空腹不大于7mmol/L，餐后不大于11mmol/L。8月份，患者开始出现烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力，于第九人民医院就诊，查随机血糖提示28mmol/L，于住院治疗，期间空腹血糖4-8mmol/L，餐后两小时血糖3.1-18mmol/L，予诺和灵30R早18U晚12U治疗，病情平稳后出院。出院后监测血糖，空腹血糖控制于3.8－22mmol/L，餐后两小时血糖控制于3.1－27mmol/L。于地段医院就诊，加用拜糖平1#bid（中晚）控制血糖。.12.11于我院门诊就诊，查随机血糖21.0mmol/L，血酮0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊，诊疗：2型糖尿病，白内障，动脉粥样硬化症，周边神经病变，脂肪肝。予以诺和灵R早18u中4u晚11u+来得时3u+格华止0.5tid控制血糖，控制在FPG5.8-7.0mmol/L，2h-PG7.2-15mmol/L，出院后规律随访，血糖控制同前，6月份因中午血糖较低，予以调节方案至诺和灵R早18u-晚14u+格华止0.5tid，血糖控制在空腹6~8mmol/L，餐后7~9mmol/L。后患者为行妇科手术调节血糖入住我科，查C肽释放实验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。后于-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中见子宫前位，萎缩状。右卵巢见囊性增大，大小约8*7*7cm，右侧输卵管与左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。现在患者降糖方案为格华止0.5gtid+诺和龙早1mg-0mg-1mg口服，自诉血糖控制尚可。现为进一步完善有关检查入院。追问病史，患者行右膝关节置换术，术后长久口服罗盖全1#qd治疗；患者出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无视物含糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。胃纳正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。既往病史：否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。曾有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。否认食物、药品过敏史。前行脐疝手术，行右膝关节置换术，因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。否认输血史。防止接种史同社会。既往用药史：见现病史家族史：个人史：生于原籍，长久居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：已婚已育，家人体健。家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。伴发疾病与用药状况：患者行右膝关节置换术，术后长久口服罗盖全1#qd治疗；患者出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。过敏史：否认食物、药品过敏史。药品不良反映与处置史：无入院诊疗：2型糖尿病糖尿病性周边神经病变动脉粥样硬化症脂肪肝脐疝术后右膝关节置换术后右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后出院诊疗：2型糖尿病糖尿病周边神经病变动脉粥样硬化症双眼非增殖期视网膜病变白内障高尿酸血症天疱疮血小板减少症右膝关节置换术后右卵巢切除术后初始治疗方案分析：（美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg（罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25μg（格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg（诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg初始药治疗方案分析：患者，女性，72岁，因“发现血糖升高”入院。患者多次空腹血糖>7mmol/L，糖尿病诊疗成立。该患者老年起病，口服降糖药品有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放实验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等成果，诊疗明确。脂肪肝：结合既往病史，诊疗明确。脐疝术后：前行脐疝手术，诊疗明确。右膝关节置换术后：

行右膝关节置换术，诊疗明确。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后：

因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，诊疗明确。根据《中国2型糖尿病防治指南》（），2型糖尿病药品治疗的首选药品是二甲双胍。二甲双胍能克制食欲与肠壁对葡萄糖的吸取，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，克制组织呼吸而造成乳酸生成，克制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍即使不刺激胰岛素的分泌，但是能增强胰岛素和受体的结合与作用，含有胰岛素增敏的作用，改善胰岛素抵抗。继而会造成体重增加，现在开始使用二甲双胍是获益的。诺和龙（瑞格列奈片），为短效胰岛素促泌剂，通过增进胰腺释放胰岛素来减少血糖水平，此作用依赖于胰岛中有功效的β细胞。本品与胰岛β细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，β细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，增进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。与二甲双胍合用协同作用更加好。抗炎治疗：甲泼尼松龙片（美卓乐），属合成的糖皮质激素。糖皮质激素透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随即进入细胞核内与DNA（染色体）结合，启动mRNA的转录，继而合成多个酶蛋白，据认为全身给药的糖皮质激素最后通过这些酶发挥多个作用。现在临床上重要用于脏器移植的抗排斥反映，该患者有天疱疮，予以甲泼尼龙片8mg，一天一次骨质疏松治疗：该患者女72岁，雌激素缺少，雌激素有增进降钙素分泌、克制破骨细胞活性的功效。雌激素缺少时，降钙素对破骨细胞的克制作用削弱。破骨细胞活性增强可造成骨吸引增加引发骨质疏松症；雌激素缺少时，克制了体内甲状旁腺激素的分泌。由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D的催化剂，甲状旁腺素分泌局限性时，活性维生素D生成减少，肠道对钙的吸引减少，骨生成原料局限性造成骨质疏松症。另首先，长久的糖尿病控制可能会加重骨质疏松；长久服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。由于骨化三醇能产生维生素D的作用，因此可能发生的不良反映与维生素D过量相似，如高血钙综合征或钙中毒。偶见的急性症状涉及食欲减退，头痛，呕吐和便秘。慢性症状涉及营养不良，感觉障碍，伴有口渴的发热，尿多，脱水，情感淡漠。发育停止与泌尿道感染。嘱患者严格恪守处方饮食，并进行血钙和血肌酐浓度监测。在机体持续处在高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。当大量葡萄糖从尿中排出，渗入性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多；出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强；骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理功效有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺少使得成骨作用削弱；长久糖尿病引发肾功效损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显减少，使体内的维生素D不能充足活化，从而使肠道内钙的吸取减少；患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）8.16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度减少，用罗盖全治疗。初始药品治疗监护计划：监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立刻告知医务人员。监测二甲双胍的不良反映，如：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。患者于服用糖皮质激素至今，应定时检测：血糖浓度；眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压与骨质疏松。如出现疑似症状，应立刻告知医务人员。监护血钙浓度，25羟维生素D和24h尿钙水平，避免出现高钙血症。其它重要治疗药品：无药物治疗日志入院时间：7月18日入院诊疗：2型糖尿病；糖尿病周边神经病变；动脉粥样硬化症；脂肪肝；脐疝术后；右膝关节置换术后；右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。7月19日患者女性，72岁。因“发现血糖升高”入院。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。身高164cm，体重72kg，BMI26.00kg/m2。患者全身浅表淋巴结未扪与肿大。双肺呼吸音清，未闻与干湿罗音。心界不大，HR

80次/分，律齐，各瓣膜区未闻与杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未与，Murphy征（-），移浊（-），肠鸣音

4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧足背动脉搏动正常，双下肢无浮肿。双下肢未见溃疡。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢肌张力正常，肌力V级。双膝反射（++），双巴氏征（-）。实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇，2.49mmol/L.血清尿酸，452umol/L葡萄糖2小时：15.64(mmol/L)。葡萄糖1小时：10.83(mmol/L)。肌酐：62(umol/L)血清甘油三酯：1.40(mmol/L)葡萄糖：3.98(mmol/L)，眼科会诊：诊疗：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变Ⅰ期。建议：1、FFA造影，双眼，右眼为主；爱丽1支，双眼tid；2、控制血压、血糖；3、我科随访！营养科会诊：患者一天摄入总能量1450kcal，予糖尿病称重饮食，营养宣传教育，具体饮食宜忌与食谱已告之患者，随访。治疗药品：同前嘱患者糖尿病称重，少油，忌高碘饮食。嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立刻告知医务人员。7月20日药品治疗：增加复合维生素B片剂，QD,PO,1片（钙尔奇D）碳酸钙D3片，QD,PO,1片7月21日查体：身体皮肤有瘀斑。实验室检查：糖类抗原CA50,47.68IU/ml尿肌酐：4094umol/L糖化血红蛋白5.8%骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）：8.16ng/ml降钙素：2.00(pg/ml)血清C肽测定(空腹)胰岛素（2小时）：184.00，胰岛素（1小时）：131.00，C肽（空腹）：838.00(pmol/L)，C肽（2小时）：2147.00，C肽(1小时)：1619.00。患者偏于二型糖尿病类型。胰岛素（空腹）：39.00(pmol/L)。骨碱性磷酸酶测定：110(U/L)。影像学检查：心电图：HR：56bpm，窦性心动过缓；胸部CY平扫：双肺下叶间质性变化，左肺上叶尖后段炎症，双肺散在纤维灶，心包少量积液，主动脉和冠状动脉硬化神经传导速度：周边神经部分性轻度损害，糖尿病周边神经病变超声：轻度脂肪、脾肿大，甲状腺两叶结节（细小结节伴囊性变）、左侧颈动脉局灶性扁平硬斑，双下肢动脉内膜不光滑，散在细小硬斑心脏超声：左室舒张功效减少骨密度：骨量减少治疗药品：增加药品：（立加利仙）苯溴马隆片剂，QN,PO,50mg碳酸氢钠片（黄海）BID，PO,0.5g格华止BID,PO,500mg（更改剂量）用药分析：根据《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，当SUA高于360umol/L（女性）是干预治疗切点，患者女性尿酸，452umol/L，偏高，予以苯溴马隆片和碳酸氢钠片治疗。苯溴马隆，属苯溴呋喃衍生物，通过克制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白(URAT1)，减少尿酸分泌后重吸取从而减少血尿酸浓度。碳酸氢钙碱化尿液，患者尿酸6.0，当尿PH6.0一下时，需碱化尿液，尿PH6.2-6.9有助于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿＞7.0易形成草酸钙与其它类结石，因此碱化尿液过程中要测尿pH值。药品治疗监护：嘱患者服苯溴马隆胶囊有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。碳酸氢钠片中和胃酸时所产生的二氧化碳可能引发嗳气、继发性胃酸分泌增加。患者骨密度提示骨量减少。嘱患者适宜晒太阳，能够适宜补钙和维生素D，运动时注意保护自己，避免骨折，定时复查骨密度。其它监护方案与前相似。7月22日实验室检查：25羟维生素D测定：42.32nmol/L血小板，60*109/L，血小板压积0.06%抗组织细胞抗体测定（胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素本身抗体、抗胰岛素受体抗体）均为阴性。血糖稳定。调节药品剂量：（诺和龙2mg）瑞格列奈片QD6,PO,2mg（诺和龙2mg）瑞格列奈片QD7,PO,2mg血液科会诊：诊疗：血小板减少。建议1.患者现在血小板轻度减少，对日常生活影响较小，可予亲密监测血常规，并予复查肝素抗凝管血常规，排除假性血小板减少。2.可予查外周血异常细胞形态，如有原始细胞，请联系本科行骨穿。7月23日查体：患者前臂出现青紫色斑块。医嘱查血液状况。药师问诊：药品不良反映：患者血糖3.7mmol/L,低血糖症状：出汗、发热。早餐吃一种馒头，后加一块巧克力，1小时后4.2mmol/L。细问，患者同样出现低血糖症状：出汗、眩晕、无力。药师建议：诺和龙减量。医师临时医嘱：诺和龙停药。药品治疗监护：亲密关注血糖状况。如有不适，立刻告知医护人员。7月24日实验室检查成果：异常血小板形态检查血小板异常：正常。血小板：50*109/L，血小板压积0.05%。血糖:20.2mmol/L，药品更改：（诺和龙2mg）,QD7，PO,1mg。（诺和龙2mg）,QD6，PO,2mg（捷诺维）磷酸西格列汀片，QD7，PO,100mg用药分析：患者血糖波动较大，诺和龙减量即可减少血糖，小剂量减少低血糖发生风险，联合二甲双胍、磷酸西格列汀稳定血糖。磷酸西格列汀片是用于治疗2型糖尿病的DPP-4克制剂，它能够提高肠促胰岛激素的生理机制，通过影响胰腺中的β细胞和α细胞来调节葡萄糖水平。首先能够使胰腺α细胞减少胰高血糖素的分泌，另首先增进胰腺β细胞释放胰岛素，起到双向调控降糖的作用。磷酸西格列汀片是葡萄糖浓度依赖型药品，只有体内有高血糖现象时，本药才发生作用，故减少患者发生低血糖不良反映的风险。另外，它还能够克制β细胞凋亡，增进β细胞新生，增加糖尿病患者β细胞数量，起到保护和增加β细胞的作用。同时，磷酸西格列汀片没有增加患者体重的不良反映，合用于体重超重和肥胖的患者。药品治疗监护:1.监测患者服用磷酸西格列汀片后与否出现不良反映，如：腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出现上述反映，应告知医务人员。2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，发生低血糖风险增加，故要亲密监测患者血糖状况，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立刻告知医务人员。7月25日查体同前药品治疗同前，患者血糖早9:00,11.5mmol/L，血糖趋于稳定。患者皮下瘀点和瘀斑疑似扩大、增多。血液科会诊：诊疗：血小板减少。建议：1.患者现在血小板轻度减少，对日常生活影响较小，可予亲密监测血常规。如血小板<30×109/L，可再联系本科。2.异常血小板形态检查意义不大，无需进行该项检查。请予查外周血异常细胞形态，如有原始细胞，请联系本科行骨穿药品治疗监护：1.监测患者服用磷酸西格列汀片后与否出现不良反映，如：腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。如出现上述反映，应告知医务人员。2.患者增加磷酸西格列汀片降糖，发生低血糖风险增加，故要亲密监测患者血糖状况，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立刻告知医务人员。药师意见：甲泼尼龙为糖皮质激素类药品，长久服用对于皮肤的不良反映为：伤口愈合延迟、瘀点和瘀斑、皮肤脆薄。疑似激素治疗的不良反映，建议亲密关注患者状况。7月28日实验室检查：异常细胞形态（抗凝）：血小板形态正常。糖尿病有关并发症检查提示存在周边神经病变、非增殖期视网膜病变与动脉粥样硬化症，予以弥可保对症解决增加药品：（弥可保针）甲钴胺注射剂，QD,IVG,1000ug百特0.9%氯化钠注射剂，QD,IVG,100ml用药分析：甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参加一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反映过程中起重要作用。甲钴胺易进入神经元细胞器，参加脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，增进叶酸的运用和核酸代谢，增进核酸和蛋白质合成作用较强，且能增进轴突运输功效和轴突再生。糖尿病周边神经病变的神经损伤普通伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一种漫长的过程。甲钴胺重要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以与磷脂的合成，刺激轴突再生、增进神经修复。其它同前。7月29日查体同前停用药品：（弥可保针）甲钴胺注射剂，QD,IVG,1000ug百特0.9%氯化钠注射剂，QD,IVG,100ml8月1号患者状况稳定，准备出院。药品治疗同前。出院带药：(罗盖全)骨化三醇胶囊剂0.25ug0.25μg每日一次(立加利仙)苯溴马隆片剂50mg*10片50mg每晚一次*(捷诺维)磷酸西格列汀片100mg*14片/盒100mg每日一次(弥可保片)甲钴胺片剂500ug*20片500μg每日三次(诺和龙2mg)瑞格列奈片2mg*30片每日两次早1mg,中2mg餐前5分钟口服。药物治疗总结

患者入院后予以主动完善有关辅助检查，诊疗考虑为2型糖尿病，予诺和龙早1mg、中2mg餐前5分钟口服、捷诺维100mg1/日控制血糖，同时糖尿病有关并发症检查提示存在周边神经病变、非增殖期视网膜病变与动脉粥样硬化症，予以弥可保对症解决，因患者血小板减少，皮肤有散在瘀斑，故未予抗凝治疗；入院后查血尿酸水平偏高，予以低嘌呤饮食、苯溴马隆以排尿酸、碳酸氢钠口服以碱化尿液；查骨量减少，予以骨化三醇、钙尔奇D服用以纠正；患者甲功提示亚临床甲减，B超未见甲状腺异常，故未予特殊解决。患者入院查血小板减少多次在68*10^9/L左右，遂于7月30日骨穿，骨髓涂片检查提示：粒、红二系较增生，巨核细胞系统血小板较少见，血液科会诊后，建议无特殊治疗，血液科门诊随访。患者胸部CT提示间质性变化，但患者无明显咳嗽、咳痰症状，故未予特殊解决，嘱呼吸科随访。现在患者血糖控制平稳，予以出院。在患者治疗期间，医师更改诺和龙服用剂量，造成患者血糖出现血糖过高和血糖过低的状况，维持患者血糖正常稳定，才干使患者有较好的预后。临床药师在患者住院过程中指导了患者药品的使用方法与注意事项，并对可能出现的不良反映进行了教育。具体体会以下：1.细观患者的糖尿病病情发展进程，可知患者血糖波动大，教育患者糖尿病的综合管理：涉及饮食、运动等，需要患者主动配合治疗，方可维护血糖平稳，减