关于家庭病床的调查报告

有关“家庭病床”开展状况的调查报告家庭病床是我国社区卫生服务中颇具特色的形式之一，卫生部于1984年颁布的《有关进一步加强家庭病床工作的告知》，将家庭病床服务纳入规范化管理轨道，家庭病床服务在全国各地得到快速发展，在方便患者、保障群众健康方面发挥了重要作用。20RR年前后，家庭病床建床数量出现萎缩，但作为一种符合当代医学发展模式，有一定社会需求的医疗服务形式，近年来，在我国有些地区得到了长足的发展。本报告通过查阅文献、调查走访等方式，对家庭病床服务涉及的政策环境、法律规定、开呈现状等有关资料进行收集和分析，认为家庭病床服务作为社区卫生服务的重要模式之一，在满足日益增加的社会需求，缓和医院床位紧张压力的同时，可有效提高卫生资源的使用效益，减少医疗服务成本，这种方便、有效、经济、符合当代医学发展方向的服务模式将会迎来较大发展。河南省人民医院作为河南省的龙头医院，优质医疗资源丰富，认真研究并适时参加家庭病床服务，不仅是体现医院公益性的重要举措，同时也是拓展医院服务领域，延伸院前-院后服务链条，实现医院可持续发展的需要。但是，在提供家庭病床服务时，应注意政策因素、医疗风险等方面的问题，选择适宜时机，以符合政策规定的形式，有重点地规范运作。一、家庭病床的发展概况1、概念家庭病床是指医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭中就地建立的病床。（《家庭病床暂行工作条例》1984年，卫生部）20RR年上海市颁布的《家庭病床服务规范》也对家庭病床予以定义：家庭病床是指对需要持续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定时查床、治疗、护理，并在特定病历上统计服务过程的一种社区卫生服务形式。2、发展概况（1）国内状况20世纪50年代中期，天津等都市曾推行过家庭病床，被认为是行之有效的医疗服务方式。文革期间，家庭病床限于自流状态。1984年，卫生部相继颁发了《有关进一步加强家庭病床工作的告知》和《家庭病床暂行管理条例》，将家庭病床服务纳入规范化管理。但随着社会发展，特别是1997年开展的公费医疗制度改革，各地建立起新型社会医疗保险制度，家庭病床出现了萎缩，地区发展也不平衡，重要因素有：收费原则低，服务者收益微薄；未纳入医疗保险范畴；病人趋向直接到大医院就医；医疗安全风险等。近年来，由于一系列政策的出台和各级政府对基层卫生服务，特别是社区卫生服务投入的加大，家庭病床服务作为社区卫生服务的重要模式之一，在社区得以快速发展。（2）国外状况资料显示，美国、欧洲、日本和台湾地区开展的针对老年人的“护理照护”服务与我国家庭病床的护理服务有类似之处，政府制订了较为完善的护理保险制度。美国约翰•霍普金斯老年医学中心提供日间照护服务(adultdaRhealthcenter，ADHC)颇具特色，ADHC重要是为急性期之后或慢性疾病的老人提供医疗护理服务。根据老人需要，派专车去患者的家里将他们接到ADHC，护士为老人们提供胰岛素注射、伤口护理、压疮换药、排便训练等护理服务，如果患者在夜间出现急诊状况，医生、护士和社区医生一起去患者家共同解决。二、家庭病床涉及重要政策文献从1984年卫生部颁布《家庭病床暂行工作条例》到20RR年卫生部有关印发《都市社区卫生服务机构设立原则》等三个文献的告知，经历了十余年，家庭病床服务主体也由“医院”转向“都市社区卫生服务机构”。至20RR年卫生部印发“有关印发《都市社区卫生服务机构管理方法（试行）》的告知”，进一步明确了“都市社区卫生服务机构”作为家庭病床服务主体。各地也相继出台了配套文献，激励社区卫生服务的开展。1997年各地实施新的医疗保险制度后，医疗保险主管部门也陆续出台文献，将家庭病床产生的费用纳入医保报销范畴。1、国家有关政策法规对家庭病床的有关规定（见表1）表1涉及“家庭病床”的重要政策文献发文时间文献名称文献批号涉及重要条文1984年《有关进一步加强家庭病床工作的告知》1984年11月25日印发全部1984年《家庭病床暂行管理条例》1984年12月15日实施全部1997年《中共中央、国务院有关卫生改革与发展决定》中发[1997]3号二、主动推动卫生改革20RR年有关印发《都市社区卫生服务机构设立原则》等三个文献的告知卫基妇发[20RR]467号附件2：“都市社区卫生服务中心设立指导原则”第六条提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。附件3：“都市社区卫生服务站设立指导原则”第五条提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。20RR年《社区护理管理的指导意见(试行)》的告知卫医发[20RR]6号附录“社区护士技术服务项目目录”二、家庭访视、护理规程。20RR年有关印发《都市社区卫生服务机构管理方法（试行）》的告知卫妇社发〔20RR〕239号第二章服务功效与执业范畴第七条社区卫生服务机构提供下列基本医疗服务（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。2、河南省有关政策近年来，河南省也制订了有关原则和发展计划，将家庭病床服务纳入规范管理。如：河南省卫生厅于20RR年印发了《河南省都市社区卫生服务机构基本原则（试行）》，将家庭病床纳入社区服务机构基本原则中。在河南省卫生厅编制的《河南省护理事业发展规划纲要（20RR-）》中，特别提出“十R五”期间要探索居家的长久护理服务，社区门诊可开设家庭病床服务。由于河南已步入老龄化社会，为应对日益严峻的养老问题，《纲要》提出，“十R五”期间要逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依靠、机构为支撑”的长久护理服务体系，提高对长久卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢性病患者等人群提供长久护理、康复增进、健康教育、临终关心等服务的能力。3、医疗保险政策我国1997年开始建立新型社会医疗保险制度，随着医疗保险的实施，各地也陆续把家庭病床发生的费用纳入医疗保险基金支付范畴，但支付的病种和支付比例差别较大，在一定程度上影响了家庭病床服务的广泛开展。上海市在家庭病床为老年人提供社区服务上很有特色，究其因素，在于政府对老年人健康的关注和医疗保险政策的支持。如上海市于1997年即将家庭病床纳入医疗保险结算，家庭病床治疗发生的费用，由医疗保险基金支付70%，20RR年医保支付比例提高至80%。我省于20RR年出台了《河南省省直职工基本医疗保险家庭病床管理暂行方法》，将参保职工在家庭病床发生的纳入统筹基金支付范畴的医疗费用，规定了脑中风、骨折、恶性肿瘤晚期行动不便等四种状况，经审批可入住家庭病床，实施人均费用限额管理，每人每天支付限额最高为50元。经理解，我省省直医保和郑州市医保参保职工住家庭病房的数量非常少，重要因素是报销金额太低，且审批困难。患者采用直接住院的方式，不仅享有高比例的报销额度，同时还可享有系统全方面的医疗服务。（见表2）表2部分地市涉及“家庭病床”医保政策地市名称文献时间文献名称申请条件支付额度上海市1997年（已作废）《城乡公司职工门（急）诊部分项目医疗保险暂行方法》1、家庭病床是指在我市一级商定医疗机构按照有关规定开设的家庭病床，以及经卫生行政部门核准的、因地区内未设一级医疗机构而承当社区医疗任务的二级商定医疗机构，按照有关规定开设的家庭病床。2、纳入医疗保险的家庭病床限于治疗型床位。3、家庭病床职工应凭我市商定医疗机构家床科（组）确认的有关设立家庭病床的证明，经其所在公司审核后领取《专用凭证》就医。（纳入医疗保险的家庭病床限于治疗型床位）由统筹基金支付70%。20RR年（已作废）《上海市城乡职工基本医疗保险方法》由统筹基金支付80％，其它部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，局限性部分由职工自负。20RR年《上海市城乡居民基本医疗保险试行方法》20RR年实施的上海市地方原则《家庭病床服务规范》对开展家庭病床服务进行了具体规范设起付原则，一年内医疗费用累计超出起付原则的部分，由居民医保基金按照一定比例支付（80%），剩余部分由个人自负。（如：60岁及以上人员起付原则为300元）深圳市20RR年《深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理方法（试行）》必备条件：1.长久卧床，生活不能自理；2.病情符合住院条件，需要医护人员定时上门实施治疗，有近两年来一级医院以上的住院或门诊诊疗统计。参考条件：含有之一：1.因原有疾病病情加重；2.气管插管、鼻饲或持续导尿，需定时进行医疗护理；3.合并褥疮；4.重复呼吸、泌尿、消化等系统感染；5.糖尿病合并肢端坏疽；6.恶性肿瘤晚期；7.骨折牵引固定需卧床治疗患者；8.其它严重并发症。每建床周期起付线100元，在职报90%，退休报95%。河南省20RR年《河南省省直职工基本医疗保险家庭病床管理暂行方法》1、脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者。2、骨折牵引固定需卧床治疗或骨关节损伤不能行动者。3、恶性肿瘤晚期行动困难者。4、长久卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要持续治疗，到医院就诊确有困难者。不设定起付原则，实施人均费用限额管理，每人每天支付限额最高为50元。郑州市20RR年《郑州市城乡职工基本医疗保险家庭病床管理暂行方法》长久卧床不起、行动不便需要持续治疗的，能够设立家庭病床。起付原则100元，报销原则每人每天25元。三、家庭病床的管理国家和地方卫生行政部门针对家庭病床的管理制订了对应的规范原则，特别是1984年卫生部颁布的《家庭病床暂行管理条例》，对家庭病床的任务和收治范畴、组织领导、器械装备、制度和纪律、收费及报销等做了较为具体的规定，成为后来开展家庭病床工作的指导性文献。但是，截止现在，卫生部出台的有关政策文献仅限于在有关社区卫生服务内容中包含了家庭病床服务形式，没有根据30年后今天的形势变化做必要的修改或调节，仍然承当者指导开展家庭病床服务工作的作用。上海市于20RR年10月1日颁布了地方原则《家庭病床服务规范》，具体规范了家庭病床服务流程及项目等，使开展家庭病床服务有了更为科学、符合现在实际的遵照原则。四、家庭病床服务对象和方式1、服务对象年纪与病种构成根据有关资料，家庭病床收治患者重要涉及门诊收住院、曾在医院其它科室住院治疗后病情稳定需继续治疗、老弱病残行动不便的患者等。患者年纪以60岁以上的老年人为主体，病种重要是慢性病，据有关广州、上海、深圳等地区所做的调查，家庭病床患者以内科疾病为主，如脑血管病、心血管病（高血压）、呼吸系统疾病（慢支、肺心病）、糖尿病、肿瘤晚期或恢复期等。有80%以上患者合并2种以上慢性病。如：20RR年上海市虹口区某项回想性调查统计，20RR年至20RR年，家庭病床的重要疾病是脑卒中（恢复期）、高血压、冠心病、糖尿病、老年性慢性支气管炎等，占92.69%；另首先是颈腰椎病、风湿病及行动不便的老年病、痛风、肺心病、慢性肾炎尿毒症以及骨折、肿瘤恢复期及肿瘤晚期、颅脑损伤恢复期、腹腔四肢等外科手术后恢复期等，占7.31%。2、服务方式家庭病床建立后，责任医务人员于24小时内上门诊视病人，制订诊疗计划，建立病历，并定时查房，开展诊疗护理工作。服务内容涉及：定时查房、基础护理、输液、注射、吸氧、换药拆线、导尿、灌肠、针灸、拔罐、心电图检查、超声检查、临床检查标本采集、疾病防止和健康保健指导、心理咨询等。20RR年上海市19家社区卫生服务中心的调查数据显示，治疗类上门服务开展率约为60-70%，其中换药、康复指导开展率100%，另首先，拆线、导尿和心理咨询开展率达90%；检查类上门服务开展率约80%，其中，抽血、测血糖和心电图检查开展率100%，动态心电图、动态血压开展率约为60-80%；服务类上门服务开展率60-75%，其中，取化验单、护理指导开展率100%，热线电话等开展率约75%；中医社区上门服务开展率约40%，其中针灸、推拿、拔罐、敷贴等服务开展率约75%。五、各地开展状况我国家庭病床在1984年全方面发展，1985年全国家床建床数量达成最高峰，年建床达91.3万张。随即，家床数量呈下降趋势，1989年建床73.3万张，1993年仅58.6万张。20RR年前后，许多医院撤销了家庭病床，但随着医保政策的调节，在上海市等地区家庭病床又得到快速发展。上海市是国内开展家庭病床服务较好的地区，早期上海市家床数量增减趋势和全国形势基本一致，1989年建床数量最高（4.44万张），1996年降为3.48万张。但1997年上海市政府出台《城乡公司职工门（急）诊部分项目医疗保险暂行方法》，规定职工在商定医疗机构开设的家庭病床治疗所发生的医疗费用，由医疗保险基金支付70%。使家庭病床得以继续存在发展，逐步被社会承认。20RR年全市新建家庭病床5.96万张，20RR年共建家庭病床6.66万张（其中为老年人提供的家庭病床数为4.08万张）。20RR年上海市出台地方原则《家庭病床服务规范》，进一步规范家庭病床服务管理，增进发展。河南省家庭病床的开展状况与全国发展趋势基本一致，经走访郑州市几家大型医院，由于省直医保和市医保对进入家庭病床的病种有严格限定和审批程序，以及医保支付水平低、收费水平低和医疗风险大等诸多因素，大多已于20RR年前后撤销家庭病床科，未再开展此项服务。仅有河南中医学院第一附属医院尚保存有家庭病床服务，该项服务合并在该院的“医疗延伸服务中心”，由一名兼职医师负责，年建床病人约100余人次，现在在院10余人。六、家庭病床服务存在问题分析1、法律法规对家庭病床服务的规范尚存在盲点。1984年卫生部颁发的《家庭病床暂行工作条例》至今已近30年，期间未做修改和完善，已不能适应现在社会发展变化和工作需要。即使20RR年后来卫生部陆续出台了有关社区卫生服务的规范性文献，但未针对家庭病床出台具体的技术操作性文献。在法律层面也未对家庭病床医师和护士执业地点问题做出明确规范。因此，家庭病床服务的法制化规范化管理是亟待解决的问题。2、家庭病床服务的发展有赖于医疗保险政策的支持。由于各地医疗保险主管部门对家庭病床服务在减少医疗费用、保障老年患者或慢性病患者健康等方面的认识有差别，对家庭病床服务范畴和产生的费用纳入医疗保险支付额度有较大不同。上海市家庭病床服务的健康快速发展就得益于医疗保险政策的及时调节和支持。3、家庭病床服务队伍建设问题。家庭病床服务对象大多为老年人，罹患多个慢性病，患病时间长，多到大医院进行过诊治，对自己的病情有所理解，对医疗服务规定水平高，规定医护人员应集防止、医疗、保健、康复、心理治疗知识于一身的全科医生或护士，有较强的独立工作能力和应急解决能力。而现在，提供家庭病床服务的主体是社区卫生服务机构，其医务人员的学历以大专和中专为主，职称相对较低，全科医生缺少，人员素质不高，总体医疗技术水平与大医院有较大差距，服务能力和质量较难获得患者信任。因此，提高医护人员的专业素质和技术水平是一项长久的任务。4、存在医疗风险。家庭病床属上门服务，医务人员在为患者提供服务过程中，也不可避免的存在一定的医疗风险。（1）存在安全隐患：家庭病床的上门服务项目中多为医疗操作行为，涉及肌肉注射、静脉输液、换药、抽血等，由于患者多罹患多个疾病，病情复杂，医护人员又难以在患者家中观察病情，一旦出现病情变化，不能及时救治，会造成严重后果，医护人员难以承当。医疗操作都有严格的操作规范，对环境净化水平规定高，而患者家庭环境难以达成医疗环境规定，医疗操作所产生的医疗废物解决也存在难度。（2）存在法律风险：按法律规定，医生和护士的执业注册地点均在医疗机构内，而家庭病床提供的医疗服务都在患者家中，其诊疗行为与否正当值得商榷。并且患者及其亲属的维权意识不停增强，一旦出现医疗纠纷，需要举证时，医护人员面临举证困难。（3）监管困难：家庭病床的医疗服务多为一名医护人员单独执行，独立完毕有关医疗行为，与否符合规范依赖个人责任程度和基本技能水平，医疗过程无人监督核对，医疗服务质量监管出现空白区。七、发展展望随着当代医学的发展、疾病谱的变化和医学模式的转变，人们对生命质量的规定逐步提高，社会对卫生资源消耗和卫生服务需求日益增加，现有以医院为中心的医疗服务模式已不能满足人们对医疗保健的需求。而家庭病床作为医院床位的补充形式，社区卫生服务的重要模式，符合“生物-心理-社会”新医学模式发展方向，它以居民健康为中心，家庭为单位，以老年病、慢性病、康复性疾病为服务重点，有效地提高了卫生资源的使用效益，减少了医疗费用成本，在满足日益增加卫生需求的同时，缓和医院床位紧张的压力，解决看病难和住院难的问题。近年来，各级政府大力推动基层医疗服务体系建设，对社区卫生服务的政策扶持和投入在不停加大，家庭病床这种既符合医学发展模式，又方便群众，满足社会需求，提高群众保健水平的医疗服务形式将会得到快速发展。鉴于我国已步入老龄化社会，参考国内外有关国家和地区在老年人医疗保健方面的做法，特别是65岁以上老年人医疗护理中的经验，结合现在家庭病床开展状况，家庭病床这种含有中国特色的服务形式在发展过程中，可能会由以治疗性服务为主向以护理、康复指导、临终关心为主的护理照护方向发展。同时，在社区医生的医疗服务会逐步向家庭医生方向发展。随着医疗市场的竞争，医疗服务提供者的集团化经营和信息技术的发展，会逐步形成“居民家庭→社区卫生服务中心→医院”医疗模式，依靠信息技术，大型医院已有能力将优质医疗服务越过医院围墙，伸向更远的居民社区，并会与社区卫生机构建立广泛联系，如向社区派驻医护人员，将社区居民纳入医院病人管理系统之中，真正实现常见病在社区诊治，大病在医院救治，康复回家休养，社区指导康复的疾病诊疗模式。八、有关开展家庭病床服务项目的思考我院是河南省医疗卫生系统的龙头医院，拥有人才和技术优势，医疗资源丰富，在群众中有较高的声望。能够推断开展家庭病床服务一定会受到群众的欢迎，不仅符合政府对公立医院贯彻公益性规定，增进优质医疗资源走向社会和向基层医疗机构转移，对控制慢性病、适应病种构造变化，减少医疗费用发挥重要作用，同时能够延伸医院服务链条，提高服务效率，使我院形成院前、院中、院后一条完整的集防止、治疗、保健、康复为一体的服务体系，达成围绕“人”的健康的无缝联接，实现医院可持续发展的需要，打造真正的中原当代医疗航母。但是，由于下列几方面的因素，现在尚不含有直接开展家庭病床服务的条件：1、家庭病床服务的主体是社区卫生服务机构，我院不含有直接开展服务的资格。政府职能部门对家庭病床服务主体的政策不一致，从卫生部近年来颁发的文献看，家庭病床服务是社区卫生服务机构提供的医疗服务形式，二级以上医院不含有开展此项业务的资格。但是我省省直医保在对家庭病床服务予以规定时，对开展家庭病床服务主体拟定为医保定点医院，并未对医院等级作出规定。以我院在河南省卫生界的地位来讲，直接开展家庭病床服务也似乎不当，对延伸院后服务也无太大协助。2、河南省省直医保和郑州市医保的医疗保险政策不利于家庭病床服务的开展。一是限定病种范畴过窄，使多数慢性病患者不能申请，出院康复的患者因不符合医保