2021终末期心衰的诊断和治疗总结（附图表）

2021终末期心衰的诊断和治疗总结（附图表）

由于人口老龄化，心衰患者数量增加和生存率改善等因素，越来越多的心

衰患者会进展到终末期心衰阶段。终末期心衰患者预后差，即使在获得了

最优治疗后，仍持续存在心衰症状。2021年，欧洲心脏病学会（ESC）发

布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对终末期心衰的定义、评估、治

疗等做了详细阐述。相关要点如下：

晚期心衰患者的管理，

I---------1------1-----1-------------------------1

INTERMACSINTERMACSINTERMACSINTERMACS

I23-4XPtableambulatory”

短期MCSBTD/

BTIUBTB/BTT

陋类）

神

终

经

持续性严和

脏神

心

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饮

重脑损伤、W

器

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可逆末端没

信

器官损伤纪

LVAD-BTC

（Ila类）

逆转禁忌证

列入心脏移推迟晚期

植名单;心衰治疗

撤回MCS停用MCSLVAD-DT有事大意义（HT/

支持治疗改善时推出

支持治疗（Ha类）LVAD）

心肺移植名电切随访

单并密切随

访a类）

图1晚期心衰患者的治疗算法

BTB=临时辅助过渡到长期辅助的桥梁;8"0：=等待指证的桥梁；8丁口二等

待决定的桥梁；8丁（^=等待康复的桥梁;8丁丁=等待移植的桥梁；

INTERMACS=机械辅助循环支持机构间登记处；国人口=左心室辅助装置;

LVAD-BTC=左心室辅助设备-等待候选的桥梁；LVAD-DT=左心室辅助设

备-替代治疗；1\/^5=机械循环支持。

a此算法可适用于所有根据ESC/HFA标准定义的晚期心衰患者，HCM、

CA、心律失常风暴、成人先天性心脏病、难治性心绞痛除外。b反复住院、

进行性终末器官衰竭、难治性充血、无法进行心肺运动试验或峰值

VO2<12mL/min/kg或<50%的预期值。

什么是终末期心衰？

表1晚期心衰的定义标准

在接受最优治疗的情况下，仍符合以下所有标准：

1.严重和持续的心衰症状［NYHAID级或IV级】.

2.严重的心功能不全，至少包含以下一项标准：

>LVEF<30%;

a孤立性右室衰竭（如ARVC）;

a无法手术治疗的严重瓣膜畸形；

A无法手术治疗的严重先天性畸形；

>BNP或NT-proBNP水平较高（或升高），伴严重的左心室舒张功能

障碍或结构异常（根据HFpEF的定义）.

3.需要静脉注射大剂量利尿剂（或与利尿剂联用）治疗的肺部或体循环淤

血，或因彳氐输出量或恶性心律失常发作等原因（需要应用正性肌力药物或

血管活性药物）导致的12个月内>1次的计划外就诊或住院.

4.心源性运动能力严重受损、无法运动或6MWT距离短（<300m）、

pVO2<12mL/kg/min或<50%预测值。

6MWT=6分钟步行试验；ARVC=^^D律失常性右室心肌病;BNP=B型

钠尿肽；HFpEF=射血分数保留型心力衰竭；LVEF=左心室射血分数；

NT-proBNP=N-末端B型钠尿肽前体；NYHA=纽约心脏病协会；pV02=

峰值氧耗量。

终末期心衰的评估与分诊、转诊时机的把握

终末期心衰的分类主要参照机械辅助循环支持的机构间登记处

(INTERMACS)概况描述，可用于终末期心衰患者的风险评估。精准评

估并把握分诊和转诊的时机至关重要在临床实践中可根据图2进行转诊。

晚期心衰患者的分类和适当的转诊时间

-------------------------------------------------领ESC一

图2晚期心衰患者的分诊和适当的转诊时机

ARNI=血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ICD=植入式心律转复器；CRT=

心脏再同步化治疗；HT4。'脏移植;仃-1\/^5=长期机械循环装置支持；

LVEF=左室射血分数；NYHA=纽约心脏病协会；RASi=肾素-血管紧张素

系统抑制剂；QOL=生活质量。

a预期寿命有限可能是由于主要合并症，如癌症、痴呆、终末期器官功能

障碍等；其他可能影响随访或使预后恶化的情况包括虚弱、不可逆的认知

功能障碍、精神障碍或社会心理问题。

终末期心衰的治疗措施有哪些？

在治疗策略上，对于终末期心衰患者，可根据病情，推荐给予药物、短期

或长期MCS、LVAD或心脏移植等不同治疗手段，以达到最优疗效。

表2终末期心力衰竭患者的治疗建议

推荐推荐等级证据级别

正在考虑接受长期MCS治疗的患者必须具有良好的依从性、Ic

适当的仪器操作能力和社会心理支持.

心脏移植推荐给终末期心衰、药物/仪器治疗无效，且没有绝Ic

对禁忌证的患者.

终末期HFrEF,无接受心脏移植或其他手术指证，且无严重naA

的右室功能障碍的患者，仍应考虑长期MCS,以降低死亡风

险和改善症状.

终末期HFrEF患者，应考虑长期应用MCS作为心脏移植的naB

桥梁，以改善症状，降低心衰住院风险和过早死亡风险.

对于难治性容量超负荷和终末期肾功能衰竭患者应考虑肾脏naC

替代治疗.

对于低心输出量且有器官低灌注证据的患者，可考虑使用持nbC

续的正性肌力药物和/或血管升压剂作为行MCS或^脏移植

的桥梁.

对于利尿剂治疗无效的顽固性容量超负荷，可考虑采用超滤nbC

治疗.

HFrEF=射血分数降低的心衰；1\/^5=机械循环支持。

1.药物治疗

在终末期心衰使用的药物中，正性肌力药物可以改善血流动力学参数，减

少充血，增加心输出量及外周灌注，可以作为缓解症状的姑息疗法。门诊

患者可考虑长期间歇使用，以改善功能等级和生活质量。肾功能不全和祥

利尿剂抵抗通常是终末期心衰患者的临床特征。建议首先将伴利尿剂的剂

量加倍，然后同时给予睡嗪类利尿剂或美托拉宗。对于利尿剂治疗无效的

患者，应考虑肾脏替代治疗。

2.机械循环支持治疗

机械循环支持（MCS）可改善终末期心衰患者的症状和生存率。短期和长

期MCS的适应证应基于INTERMACS分型情况。使用短期MCS装置的

目的是支持中枢神经系统和器官灌注，逆转酸中毒和多器官衰竭，直到过

渡到长期MCS或心脏移植，或者在某些情况下转向姑息疗法。

长期MCS的适应证为：药物治疗不足或短期MCS未能使心脏恢复或临

床改善、延长生命和改善QOL、或使患者存活至移植手术前、消除心脏移

植的禁忌证或作为替代疗法。

左心室辅助装置（LVAD）亦是治疗终末期心衰的有效措施。研究发现，

接受最新持续LVAD治疗患者的两年存活率与心脏移植后患者相当。全磁

悬浮离LVAD可显著减少血栓形成。然而，所有出血事件、血栓栓塞和传

动系统感染的发生率与使用老式设备相似。REMATCH随机对照试验显示,

与药物治疗相比，LVAD治疗可降低全因死亡率。

在接--受-最-优--药-物-和--仪-器--治-疗-后--仍-有--严-重z症-状-的-患-者--，-没-有-严--重-的-右--心-室-功--能-

障碍和鹿严重三尖瓣反流，有稳定的社会心理状态，没有主要禁忌证*,并

且至少符合以下一项.

LVEF<25%,且由于心衰而无法进行运动，或者如果能够进行心肺运动测试，

贝I」vo2max<12mL/kg/min和/或<50%预测值.

在过去12个月中，>3次因心衰住院，且无没有明显的诱发原因。

依赖强心剂治疗或暂时性的MCS.

由于灌注量减少而不是由于心室充盈压不够低（PCWP>20mmHg和

SBP<90mmHg或脏指数s2L/min/m2）导致的进行性终末器官功能障碍

（肾和/或肝功能恶化、n型肺动脉高压、心脏衰竭）。

表3可能适合植入LVAD的患者

LVEF=左心室射血分数；MCS=机械循环支持；PCWP=肺毛细血管楔压;

SBP=收缩压；丫02=耗氧量。

*稳定的社会心理支持包括对技术的充分理解，以及与照顾者同住或许能

够帮助患者（即独自生活和社会心理背景差是LVAD的禁忌证）。主要禁忌

证包括长期口服抗凝药、感染、严重肾功能不全、室性心律失常等。

3.心脏移植

在没有禁忌证的情况下，心脏移植仍然是终末期心衰治疗的最佳选择，移

植可显著改善生活质量和心脏功能。心脏移植后的主要威胁与免疫抑制的

疗效或副作用有关。器官供体短缺仍然是心脏移植的主要限制。活动性感

染是移植的相对禁忌证，但在一些感染的LVAD病例中，反而可能变为一

种适应证。老年并不是心脏移植的绝对禁忌证。心脏移植的适应证和禁忌

证如下表所示。

适应证

终末期心衰；

除LVAD可作为BTT外，没有其他治疗选择.

禁忌证

活动性感染；

严重的周围动脉或脑血管疾病；

药物治疗不可逆转的肺动脉高压（应考虑用LVAD来逆转升高的肺血管阻

力，随后再进行评估以确定是否符合条件）；

预后不良的恶性I申瘤（应与肿瘤学专家合作，根据肿瘤进展或夏发的风险对

每个患者进行分层，因为使用免疫抑制会增加肿瘤进展或复发的风险）；

不可逆转的肝功能障碍（肝硬化）或不可逆转的肾功能障碍（如肌酊清除率

<30mL/min/1.73m2）,可考虑进行心-肝或心-肾联合移植；

多器官受累的系统性疾病；

其他预后不佳的严重合并症；

移植前BMI>35kg/m2（建议减肥达到BMI<35kg/m2）;

酗酒或滥用药物；

心理不稳定，危及心脏移植后的适当跟踪和强化治疗制度；

-------------------------------------------------------------------

社会支持不足，无法在门诊环境中实现合规护理.

表4心脏移植的适应证和禁忌证

81\/11=体质指数；BTT=移植的桥梁；LVAD=左心室辅助装置。

4.症状控制和临终关怀

终末期心衰的预后普遍较差，以心脏功能逐渐恶化，伴随急性恶化的发作

为特征，最终将发生猝死或由于心衰进展而死亡。当患者被诊断为终末期

心衰时，应与其交代病情及预后。对满足表5条件的患者应考虑进行临终

关怀和姑息治疗。

表5应考