医疗医保医药改革的现状与思考

医疗医保医药改革的现状与思考

根据以上分析，医疗改革的利益相关者很多。自2000年8月以来，8部委开展的三次医疗、健康保险和医疗改革进展缓慢，未能达到预期目标。因此，各部门往往从部门利益出发，制定医疗改革，并将部门利益作为改革措施加以实现。缺乏统一的发展方向、目标和操作过程，缺乏实现公正目标的活力和动力。事实上,解决看病贵等问题、取得医改的突破,在技术上并不难,关键是政府是否有决心,在理解医疗卫生服务的运作规律基础上理性决策。本文将简要介绍上海的10年经验和解决看病贵等问题的基本思路。1基本理论模型针对医疗费用控制、解决看病贵和药品市场混乱问题,上海曾经探索和实践了10余年,在这个期间:(1)建立了卫生与社会有失协调理论模型和数学模型,定量揭示看病贵问题的严重程度、根源、机制和危害;(2)建立医疗资源最优利用理论模型和数学模型,定量阐明有效控制医疗费用的策略和效果;(3)首次创建医疗费用合理增长率确定方法和模型;(4)首次构建总额预算和按项目付费组合支付方式;(5)上述技术形成医疗费用“总量控制、结构调整”政策,并取得巨大社会效益。理论模型思路见图1。图2是该政策实施10年,在全国医疗费用以远超GDP增长的情况下,使上海的医疗费用增长始终低于GDP的增长,上海市财政局曾经出具测算证明:政策在上海实施二年半,至少减少药品支出50亿元,节约医疗费用34亿元;社会各方负担减轻12.6%-22.5%;提高医疗资源利用16.5%-25.9%,为上海医保稳定运作提供了条件。政策1997年被中央国务院列为全国推广政策(彭珮云报告),2000年被国务院认为是医疗、医药和医保改革的基础。然而,可惜的是未系统实施。不同阶段研究结果分获国家科技进步三等奖、卫生部科技进步二等奖和三等奖、上海市科技进步二等奖、上海市政府决策咨询研究成果二等奖,以及中国高校科技进步二等奖。2“常用的医疗费用”期望根除看病贵问题,纳医疗费用增长在社会可承受范围吗?期望医疗保障制度能够有一个收支平衡、稳定运作的外部环境吗?期望患者能吃上“价廉质优”的药品、彻底消除“以药养医”,医院药品平价进平价出吗?期望促使医疗机构与社会经济协调发展吗?从1990年起,本课题组研究合理控制医疗费用[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16],长期的研究发现,三项改革的中短期目的其实极为简单,达成这些目标并不难,这一切决不是遥不可及的神话,只要改革目前医院的按项目收费方式,形成“总额预算+按服务单元(或病种、人头)”支付方式,使得医院只有减少不必要的服务和药品利用,就能够获得最大的收益。半年到一年时间内就能够达成如表1所示的社会效果。在此基础上,明确财政和医保各自的职责。关键是政府是否有决心,能够理解医疗服务的运作规律基础上理性决策。“总额预算”支付方式,其控制医疗费用的效果被学界公认最佳。只要设立的指标合理,纳医疗费用增长于社会经济可承受范围当不是“神话”,上海的医疗费用“总量控制”政策已经提供了成熟的经验。意味着看病贵问题基本缓解,意味着消费者和支付者(医保等)的支付负担减轻,也意味着三项改革控制医疗费用过快增长的目的达成,更意味着城镇医保和农村新型合作医疗制度有了稳定运作的环境。“按服务单元(或病种、人头)”收费方式,体现了对每次就诊费用的控制,目前医院并不违反物价部门制定的收费标准,然而,多开点药和多做点检查,也就是通过每次就诊费用的增长来增加医院的收入是主流。因而,采用“按服务单元(或病种、人头)”收费方式,至少约70%～80%的患者,尤其是农村居民和自费居民,将感到就医经济负担的减轻和安全感。例如,如果在某三级医院200元就能够就诊一次,相信大多数农村居民和自费居民不会感受看病贵。额定的收费也使得人们对看病费用有了明显的预期,这将消除众多人口的“看病贵”感觉。为什么说患者能吃上“价廉质优”的药品、彻底消除“以药养医”,使得医院药品平价进平价出呢?“总额预算+按服务单元(或病种、人头)”支付方式,使得无论是政府的投入、医保的结付还是病人的支付,都起到了给医院净投入的作用:过度用药和过度检查等,对医院来说意味着不必要的支出,运营成本的增加,以及医院净收入的减少。所以,减少不必要的诊疗项目、使用价廉质优药品等将成为医疗机构的行为主流。在药品质量一定情况下取低价药、“平价进平价出”将是医院的共同行为(事实上的医药分业)。这样,“以药养医”弊端得到消除,医院收入与药品之间的直接联系被切断,药品市场现有的“高价药易销”导向也得以扭转,“高定价高回扣、百业经营药品”等混乱现象不攻自破,而制药业“投资少、见效快和获利高”等畸形特征也失去了生存的土壤。由此,三项改革中规范药品市场的目标水到渠成。3应对高价药易销“负”为什么说关键是政府的决心呢?一是需要政府少一点部门利益多一点理性决策,业务收入的“总额预算”和每单元服务的收费指标设定要合理,这是医疗机构主动追求成本最小化的前提。需提防偏激的改革情绪,认为医疗费用的增长越低越好。政策制定有关各方对医疗费用的合理增长率需有科学基础的共识,理解医疗费用增长过快固然问题重重,但不容许医疗费用增长和尽量压低增长同样会带来众多新问题,所谓“欲速则不达”。二是需要政府理解任何一种控费方式都是有利有弊的,决策者应该比较两类问题的轻重缓急,比如部分人抱怨服务项目数减少重要还是大多数人抱怨看病贵严重。因为那些习惯于过度医疗消费的人群(约10%～15%),可能会抱怨“服务水平下降”,这时,致力于修订合理诊治的医典和药典,能够消除这种抱怨。三是实施这一思路,在解决药品市场“高价药易销”导向、“高定价高回扣、百业经营药品”等混乱现象之余,意味着小规模低水平重复的制药企业,将不得不面临兼并、重组或破产,这些企业约占目前6400余家制药企业的86%,涉及在职职工约55～70万。也意味着众多缺乏规范药品流通部门和药店不得不面临兼并、重组或破产。政府需要考虑的问题是,这些低水平重复的企业和泛滥的流通渠道是否代表着我国制药业的未来?与快速达成三项改革的改革目标(13亿人口吃上价廉质优药、药品市场有序发展、600万医疗卫生队伍的稳定、城镇医保和农村新型合作医疗制度的稳定运作等)相比,付出这些本身就不合理的“成本”是否值得等。四是政府需客观估价对药业投资的潜在影响。目前,“高价药易销”、“投资少、见效快和获利高”等畸形特征,吸引了国内外对我国制药业的投资热情。仔细分析后不难看出,投资大多是追求短平快利益的短期行为,因此,消除药品市场的畸形特征,有利于我国制药业的长期有序发展,也有利于借助13亿人口这一市场吸引战略性投资。五是需要在额定的总额和单元费用中,明确政府财政的投入、医保的结付以及病人个人的自费水平。4“政府”的社会责任在计划经济条件下,政府行政部门和医院的关系是管办合一,典型的上下级隶属关系,这种关系掩盖了政府的社会责任和单个医院生存发展之间的矛盾。随着市场意识的引入和市场特征的逐步表现,单个医院的利益和政府社会职责之间正在慢慢出现脱节,也就是说两者利益上和目标上的冲突与对立将逐步明显。这种情况在我国已经是相当明朗了:当单个的医院在生存发展无忧以及不存在什么难题时,医院从自身利益角度考虑往往寻求更多的自主空间,不期望事事被“隶属”的愿望相当强烈,所谓的“上有政策、下有对策”这时的表现较为典型。当医院生存乏力或者遇到一些需要行政部门协调方能解决的麻烦时,这时行政部门即使不期望卷入也是脱身无门,“隶属”又成了医院寻求政府部门支持的最佳理由。于是乎,凡医院受到的社会责难必然都与行政部门有关,处理协调成了行政部门的基本职责,卫生行政部门的领导是医院“总院长”和“大院长”的社会指责难以避免。事实上,在市场经济条件下,政府行政部门和医院的关系首先应该是“利益上可能对立关系”,即单个医院的效率增并不意味着卫生事业发展的高效。相反,如果缺乏有效的规范,单个医院的效率的提高,往往是社会负担的增加和政府社会职责难以兑现。对政府行政部门来说,政府首先应该重视的是社会公平和服务可得问题。医疗改革通过完善机制,使得市场和计划之间求得衔接,同时使得无序的市场求得规范,这是当务之急。然后逐步过渡到从管理体制的改革,即在改革中首先