徐贵成教授辨治慢性充血性心力衰竭经验

徐贵成教授辨治慢性充血性心力衰竭经验

徐桂成教授是中国中医药研究所广安医院党委书记。他30多年来一直在撰写临床疾病诊断和治疗。我们有幸侍诊左右多年,兹将徐教授辨治心力衰竭经验总结如下。慢性充血性心力衰竭(以下简称心衰)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏疾病发展的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期心衰的发病率仍将继续增长,正在成为21世纪最重要的心血管病症。徐教授强调分阶段、分层次辨治心衰,反对执一法、一方、一药贯穿治疗始终的做法。1心力衰竭的分阶段治疗1.1治“实”而测“真”心衰的急性加重多由肺部感染导致,临床可见喘息加重,或伴发热、咳嗽、咯痰(或黄或白),水肿加重,甚则不能平卧,心中动悸,舌黯红,苔黄或白,脉数或结代。徐贵成教授认为,此期患者平素心气已虚,复感外邪后,肺先受之,心肺同病,肺主肃降,通调水道,主治节,今肺为水饮、痰浊所侵,水道不通,治节无权,故致喘憋、水肿。《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”《明医杂著·胀论》曰:“若肺受邪而上喘,则失降下之令,故小便渐短,以致水溢皮肤,而生胀满焉。此则胀为本,而喘为标,治当实脾行水为主,而清金次之。”故徐教授认为,此阶段的治疗应遵“标本缓急”之法,重在泻肺利水而消喘满,兼痰热清肺化痰,根据邪实程度稍佐益气养阴之品,亦或不用,多以葶苈大枣泻肺汤、泻白散等为主方加入车前子、猪苓、茯苓等利水、泻肺之品,而不可执心衰乃心气虚之见,仍以补气养阴为主,而致“实实”之误。例1赵某,男,84岁。2006-10-12初诊。间断双下肢水肿5年,加重10d。刻诊:喘憋,咳嗽,咯痰量多色黄,不能平卧,稍动则喘促,双下肢水肿,小便量少。舌黯红,苔黄,脉滑。西医诊断:冠心病;陈旧前壁心肌梗死;心功能Ⅲ级;肺部感染。治以清热化痰,活血利水为法,稍佐补气之品。予葶苈大枣泻肺汤合泻白散。药物组成:桑白皮15g,地骨皮12g,浙贝母15g,前胡10g,炒杏仁6g,葶苈子(包煎)20g,黄芩10g,车前子(包煎)30g,白花蛇舌草20g,丹参10g,檀香6g,砂仁(后下)6g,黄芪15g,紫苏梗15g。日1剂,水煎取汁300mL分2次服。5剂后,咳嗽、咯痰等症减,小便量增加,水肿亦消,后减量清肺化痰药,逐渐加入益气养阴活血之品,调理20d左右,病情逐渐平稳。按:患者虽罹患心衰,而此次导致病情加重的原因为肺部感染。此种情况临床中颇为常见,徐教授在治疗中不拘于心衰乃“心气虚”之说,而以清热泻肺为法。予葶苈大枣泻肺汤合泻白散,方中葶苈子、车前子泻肺逐水,止咳平喘;桑白皮、黄芩、浙贝母、杏仁清肺止咳,助葶苈子泻肺热;地骨皮、白花蛇舌草清虚热,凉血解毒;前胡、紫苏梗散风清热,行气化痰;檀香、砂仁理气温中;丹参益气滋阴。全方先去痰热、水饮,待邪去正虚明显后再行补益,故收良效。若初起即以黄芪、生脉之类补之,必致“实实”之误。1.2黄芪生脉散加味急性加重期后,心衰患者病情逐渐稳定,喘憋逐渐减轻,大部分患者可平卧,但仍不耐劳作,运动耐量低于正常,稍事活动即出现喘憋、汗出等症状,部分患者仍可遗留水肿。徐教授认为,此期患者以气阴两虚为主,心衰的发生多由各种原因导致的心脏长期受累,心气亏损,阴血不足,久虚所致。此阶段“心气虚”尤为明显,且贯穿于心衰发生、发展的全过程。因心“主血脉”、“气为血帅”,心气旺盛,才能使血运通畅。此时病位不惟在心,可累及肺、脾诸脏。治以益气养阴为主,同时兼顾活血利水。予黄芪生脉散加味,阴虚明显加沙参、黄精等,阳虚汗多加山茱萸等。例2杨某,男,75岁。2004-07-07初诊。胸闷、喘憋反复发作8年余。刻诊:胸闷、喘憋于活动后及天气变化时明显,汗出,夜间不能平卧,有夜间憋醒情况,乏力,咳嗽,咯痰色白不易咯出,无发热,纳差,烧心,大便难解。舌黯红,有瘀斑,苔剥脱,脉结。西医诊断:风湿性心瓣膜病;二尖瓣狭窄伴后叶脱垂;左房扩大;永久性心房颤动;心功能Ⅲ级。治以益气养阴法为主,兼以活血化痰,调理脾胃。予黄芪生脉饮加减。药物组成:生黄芪15g,太子参20g,麦门冬10g,五味子6g,沙参15g,炒杏仁6g,前胡10g,旋覆花(包煎)10g,炒焦三仙各10g,炒鸡内金10g,川贝母10g,葶苈子(包煎)10g,车前子(包煎)15g,丹参15g,郁金12g。日1剂,水煎取汁300mL分2次服。7剂后,胸闷、喘憋等症状减轻,纳食改善,遂于上方去化痰和胃之品,继以益气养阴法,生黄芪加至30g,14剂后胸闷、喘憋等症状均消失。后继续调理数月病情平稳。按:“心气虚”是心衰的重要病机已成为众多学者之共识,生脉散及黄芪生脉散亦为心衰治疗中的常用方剂,但此方的应用应注意随证加减。黄芪生脉饮加减方中黄芪、丹参、太子参补心肺气阴;五味子、麦门冬、沙参滋阴养心;葶苈子、车前子泻肺逐水,止咳平喘;郁金行气解郁;杏仁、浙贝母、旋覆花、前胡降气化痰;焦三仙、鸡内金健脾和胃消食。全方在补益心气的同时加入调理脾胃及化痰药物,切中患者心气虚兼纳差、烧心、咳嗽、咯痰等症状,故收效快捷。1.3注意使用温补肾阳之品部分心衰患者经积极治疗,病情可处于相对稳定阶段。此时喘憋、水肿等症状均已明显缓解,继以益气养阴之法不能取得进一步的疗效,徐教授根据“久病及肾”的理论,倡以培本固肾之法治疗本阶段患者,常可受到较好效果,可使患者病情长期稳定,减少再次加重的机会,甚至部分患者扩大的心脏可部分缩小。此时遣方多于益气养阴方基础上加入补肾之品,药物多选用桑寄生、淫羊藿等,或合入济生肾气丸。因此时仍存在部分气阴不足的表现,温阳之品可致阴液受损,加重病情,故应避免使用附子、肉桂等温补肾阳之品。例3黄某,男,40岁。2006-01-10入院。阵发性胸闷、心悸、双下肢水肿6年余,加重1个月。刻诊:胸闷气短,心悸,汗出,不能平卧,稍动则加重,甚时静息时亦可出现上述症状,疲乏无力,不咳,无胸痛,四肢水肿,食欲不振,夜眠差,大便正常,尿量减少。舌淡黯,苔白,脉结代弱。心脏超声:全心扩大(左室舒张期内径70mm),符合扩张型心肌病表现,心功能减低,左室短轴缩短率(EF)38%。西医诊断:扩张型心肌病,心脏扩大,持续性心房颤动,心功能Ⅳ级。辨证属心肾阳虚,血瘀水停。治以温阳化气、活血利水为法,处方:制附子(先煎)10g,桂枝10g,生黄芪30g,汉防己10g,车前子(包煎)30g,冬瓜皮15g,太子参30g,葶苈子(包煎)15g,炒杏仁9g,丹参20g。水煎服,日1剂。上方服5剂,尿量增加,胸闷、喘憋减轻。后减附子、桂枝等药,加益气养阴、活血化瘀之品,病情逐渐稳定。患者稳定期经治疗1个月余后,病情平稳,上方中加入桑寄生、淫羊藿、川续断等补肾纳气之品长期服用,期间根据病情变化稍事加减。3个月后患者体力明显改善,运动耐量提高,可连续爬4层楼而不出现喘憋等症状;8个月后复查心脏超声:左室舒张期内径缩小至60mm,EF45%。后继续治疗近3年,病情平稳,未再出现心衰加重。2活用血药,注重养血治疗气行则血行,气虚则血滞,而心气虚是贯穿心衰发生、发展全过程的重要病机,故心衰多同时伴有“血瘀”情况的发生。现代医学认为,心衰多表现为微循环的障碍,中医学认为,“血不利则为水”,故心衰患者多有水肿。治疗应以活血化瘀之品为主,取血行水亦行之意,以加强利水疗效。目前,临床所见心衰患者大多为冠心病,大部分兼夹血瘀证,活血化瘀之品的加入也可起到标本兼顾的效果。如张景岳云:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。”徐教授在活