农村医改亟需解决的几个问题

农村医改亟需解决的几个问题

随着新型农村合作医疗保障制度的建立和医疗卫生机构的不断发展，我国农村医疗卫生系统的服务能力显著提高。特别是保基本、强基层、建机制等医改工作重心的提出,强化了基层医疗机构硬件设施的投入。然而,医改工作力度的不断加大及其向纵深推进,给农村卫生人力资源的脆弱性带来了新的压力和挑战,如不及时调整和应对,这一体系中最薄弱的环节就很可能会出现新的破溃,从而拖拽整个农村医改工作,并成为制约下一步农村医改成败的关键。因此,亟待系统梳理农村卫生人力存在的问题和根源,探讨对现有各项政策进行系统集成的可行路径。一、农村卫生人员问题突出(一)乡村医生学历结构和技术能力现状卫生人力长期存在的数量、质量、结构与分布不合理问题,农村卫生人力优质资源持续性短缺,人员分布不均,年龄、专业知识、技能结构不合理等问题仍然十分突出高素质农村卫生人力资源短缺、结构不合理以及分布不平衡一直是困扰我国农村卫生事业发展的重要问题。从学历结构方面看,乡镇卫生人员中中专学历占52%以上,无专业学历者占8.3%;村卫生室情况更差,学历低、业务素质差成为普遍现象,其中执业(助理)医师所占比例只有约10%,90%面临行医资质过渡问题,并且56.7%的乡村医生不具备报考资格。在初中及以下文化程度的乡村医生中,有近一半年龄在55岁以上,农村卫生技术人员队伍出现了明显的断裂带,中青年卫生技术骨干匮乏,具有主任、副主任医师职称的卫生技术人员近年来都将陆续达到退休年龄,乡村医生队伍老化、青黄不接的问题较为突出。《中国卫生人力发展纲要(2001—2015)》明确提出:到2015年全国卫生技术人员杜绝无专业学历者;乡村医生全部达到中专学历,其中85%完成向执业助理医师的转化。实现此目标无疑挑战巨大。(二)乡村医生的工资收入相对不足村卫生人力状况,但在强力推进的过程中由于配套措施不到位,在部分地区也出现了原有问题和矛盾进一步突出和激化等现象随着新农合制度、基本药物制度以及基本公共卫生服务项目工作的不断推进,乡村医生承担了越来越多的基本公共卫生和基本医疗服务,其工作量明显加大,然而普遍实施的绩效考核和工资制度并没有明显改善基层医生的工资收入,相反导致相当一部分骨干人员收入的明显下降。特别是推行乡村一体化管理和基本药物制度以后,乡村医生的执业环境发生了极大的变化,由于很多地区地方政府的补偿不到位,收入减少加之缺乏应有的养老保障,导致部分地方出现骨干医生不断流失的局面。目前在一些偏远落后地区,很多村医接近退休年龄,由于乡村医生队伍后继乏人,农村三级卫生服务网络的可持续发展正面临新的问题。(三)逆向流动现象严重,社会认同度低,专业人才队伍不稳定了多样化的探索,但由于未能通过及时总结上升为国家层面统一的、操作性强的人才吸引及保留优惠政策,特别是相关政策不配套,导致基层人才引进难与人才外流的现象并存虽然我国已经制定和出台了一系列支撑农村卫生人力的政策,但由于政策落实不畅,特别是缺乏国家层面统一的、相互衔接和配套的优惠政策,加之农村工作环境差,工作强度大、压力重,以及相应的待遇和保障问题迟迟得不到妥善解决等多种不利因素和条件的汇集,导致大部分年轻人不愿意到基层工作。虽然每年我国有大批医学院校的毕业生找不到工作,但相当一部分人宁愿转行也不去基层,而对于那些已经在基层医疗机构就业的学生,也有很多人千方百计想调离,使得“下不去、留不住”成为农村医疗机构面临的普遍困境。长期存在的城乡二元结构所导致的城乡发展水平差距较大,特别是不断加大的城乡医疗设施、医疗技术、收入水平和职业发展空间的差距,加之社会认同度低、职业发展路径不清晰、薪酬待遇低、缺乏有效的激励机制等多重因素的共同作用,加剧了农村人才的逆向流动现象。优质人才难以向下、向偏僻、向落后地区流入,而很多中、高级职称人才却不断向上、向大城市、向经济发达地区流入,这种人才逆流动趋势进一步加深了业已存在的卫生人力资源鸿沟。(四)预防基层卫生政策与具体政策的整合与统一村卫生人力这一突出瓶颈,虽然国家出台了一系列政策,但受制于多种因素的影响,很多政策落实不到位由多个部委制定的一系列针对农村卫生人力的相关政策的相继出台,无疑为解决这一长期困扰我国基层卫生发展的关键瓶颈提供了重要的契机。但是如果期望从根本上解决这一沉疴已久的体制顽疾,仅仅出台一个个独立的政策是远远不够的,还需要将相互分散的各项政策有机整合起来,使之成为综合配套的政策。此外,还需要将各项原则性很强的政策文件转化为具体可操作的政策实施方案,并为相关政策方案的落实提供人、财、物、组织、制度等多项资源的充足保障。中国农村卫生人力问题的不断积累和长期拖而不决,当然有认识和政策上的原因,但更多的是政策落实的问题。二、加强农村卫生人才建设要想逐渐填平这一积存已久的农村卫生人力建设鸿沟,单一的政策举措、单一部门的行动根本无法扭转这一局面,必须采取综合措施。(一)将村卫生纳入乡镇东北部管理,纳入财政给予经费保障系的重建以及乡村两级机构结构和功能调整,对乡村医生的身份进行重新定位,从国家制度层面建立健全农村卫生人员的综合保障机制作为农村“三级预防保健网络”的枢纽和网底,乡村两级医务人员承担了大量基本医疗和公共卫生服务工作,在控制传染病、保障农民健康等方面发挥了重要作用。然而,长期以来村卫生室和村医被完全隔离在国家卫生体制之外,由于地位和身份不明确,他们的无偿贡献未能得到社会的公平待遇。因此,建议我国应根据国务院《关于分类推进事业单位改革的指导意见》,将提供基本公共卫生和医疗服务的村卫生室与义务教育体系中的乡村小学一样,纳入公益事业单位管理范畴,由财政给予经费保障。在具体操作上,可采用多种措施将村医逐步纳入乡镇卫生院的统筹管理。可采用“乡招村用”的办法,由乡镇卫生院划出一定的编制,用于乡村一体化人员招聘,招聘人员通过系列严格考核合格后纳入事业编制,财政全额拨款,享受卫生事业人员同等待遇,但需与乡镇卫生院签订聘用合同到村卫生室工作,工作一定年限可采取自愿原则回到乡镇卫生院工作;还可通过将村卫生室转变为乡镇卫生院的分院,医务人员成为其派出的人员等方式,逐步在编制、工资、社保、职称评定等方面为其提供稳定的保障。(二)同时，建立和完善农村卫生事业的保障和激励机制，不断建立和完善1.村医身份问题的根源:村医身份问题的由来以来,农村难以吸引和留住人才,其中的重要根源之一是村医的身份问题长期得不到解决。因此,如果回避对村医身份问题的认定和明晰,就无法从根本上解决这一问题。2.探索多种融资路径,确保农村卫生人力资源的保留和发展待遇问题。可借鉴发达国家的成功经验,探索建立农村卫生人才的激励计划,通过农村安置补助、工资调整、增发津贴、晋升技术职称等方面的优惠政策,来鼓励和吸引医学院校毕业生和城市卫生技术人员到农村卫生院工作。可通过定向订单培养计划、设立“医学生到农村工作奖学金项目”、减免学费、提供生活补助和就业补助、签订定向就业计划合同等多种方式,探索人才补充的长效机制。我国可借鉴和学习澳洲的建立不同地区分类补偿标准的作法,制定我国对不同地区农村卫生人力的地区性资助补偿政策,可由中央或省级财政通过转移支付的方式实行定额经济补贴。此外,可借鉴泰国组合政策干预模式,分别通过强制服务、设置高额的地区补助津贴、职业发展和社会认可、持续性的农村医生项目等多种途径来实现其政策目标。还可探索建立基于工作年限来调整的“农村卫生服务津贴”制度,工作时间越长,待遇补助越高,并为防止技术骨干流失而制定多种特殊照顾政策。除提高工资待遇外,还应兼顾农村卫生人员的多重需要,在住房、晋升、职称、子女上学等方面给予多重考虑,以切实稳定农村卫生技术人员队伍。3.积极推进经验就业人员制度改革先对达到退休年龄的村医建立人性化的退出机制,可参照当地村干部、小学教师的相关规定,通过将其纳入新型农村社会养老保险,在符合新农保待遇享受领取养老金政策的基础上,根据各地区经济发展水平适度上调保障比例,并增加工龄补助项目。对于取得乡村医生证书或执业助理医师资格并与乡镇卫生院签订合同的在岗乡村医生,参照灵活就业人员政策将其纳入企业职工基本养老保险范围,妥善解决其养老问题。对不符合要求的人员建立淘汰机制。鼓励在岗年轻人通过参加执业医师考试等途径进入体制,改变身份争取入编。对新进入的人员,要严格实行乡村医生的准入制度,保证今后进入的人员务必具备相应的专业学历,具备考取执业助理医师的资格与能力。而对于考取执业助理医师执照的乡村医生,应给予一定的激励政策,如入编转公、提高补助等。(三)基层医疗卫生机构的规范化培训是探索医生是一个需要终身学习的职业,要不断更新和学习日新月异的医学知识和技能,才能更好地服务民众。世界各国都高度重视对医疗卫生从业人员的继续医学教育,通过建立继续教育学分制度和执业资格定期复审制度等来推动医务人员的持续学习。加强对卫生人员的在岗培训和继续教育是促进卫生人才队伍质量提高的重要手段。我国应探索适合农村实际的、适宜的、可持续的培训教育手段和途径。应加强基层卫生机构在岗人员的培训,包括专业技术岗位的业务培训和管理岗位的管理技能培训,对培训的效果应进行考核评价,对参加培训合格者提供奖励和职务升迁、专业晋升的倾斜;在培训形式上,除了传统的到上级医疗卫生机构进修学习、参加业务会议培训等形式外,还应关注利用现有的现代网络和多媒体技术,大力开展远程教育。此外,还应完善城市对农村卫生技术人员的长效支援机制,通过一系列的政策鼓励措施有效落实城市卫生技术人员对农村的带教任务,加强对基层人员的技术指导和培训。同时,应建立对口支援农村的城市卫生技术人员绩效考核体系。为保证进入基层医疗卫生服务机构的人员来有所用、用有所长,应探索建立住院医师的规范化培训机制。要以培训为契机,以技术考核为手段,建立农村卫生技术人员的评价机制,通过评价机制与个人职业发展、晋升等进行挂钩,从而创造更为公平、优良、稳定的职业