针刺治疗卵巢早衰30例

针刺治疗卵巢早衰30例

由于各种原因，卵巢功能的降低甚至恶化。这是由于年轻发育后到40岁之前的月经。月经紊乱是主要的临床表现。伴有血清二醇（e3）水平下降和卵巢素素（fsh）水平增加，有时伴有潮热、出汗、情绪不稳定、雌激素、道教疾病等临床表现。据流行病学统计,POF在40岁之前的发病率为1%~3%,原发性闭经患者中POF的患病率为10%~28%,继发性闭经患者中POF占4%~18%,而且随着社会环境的改变、生存压力的增大,发病率呈逐年上升趋势。卵巢早衰导致的生育力丧失及低雌激素水平已成为影响妇女生殖健康的两大威胁,较早发生的低雌激素水平也增加了妇女患骨质疏松症和冠心病的危险。本研究中笔者采取前瞻性病例序列设计方法针刺治疗卵巢早衰患者30例,现报告如下。1临床数据1.1fsh评分30例病例均来自2011年4月至2013年4月中国中医科学院针灸医院门诊,均符合本研究纳入、排除标准。30例患者中年龄最小19岁,最大40岁,平均(33±3)岁;病程最短1年,最长15年;治疗前FSH最小值47.91IU/L,最大值181.00IU/L,平均(79.87±28.12)IU/L;治疗前E2最小值11.80pmol/L,最大值71.00pmol/L,平均(45.41±18.09)pmol/L;围绝经期症状(Kupperman指数评分)积分最小值2分,最大值39分,平均(14.28±8.30)分。1.2间隔时间检查(1)年龄≤40岁;(2)闭经时间≥4个月;(3)FSH大于40IU/L(至少2次检查,2次检查间隔时间1个月以上),E2水平小于73.20pmol/L;(4)和/或兼有以下一项或多项症状:(1)潮热汗出等血管舒缩异常症状;(2)烦躁易怒、失眠、抑郁、记忆力减退等神经精神异常症状;(3)阴道干涩、尿频尿急等泌尿生殖系统异常症状。至少同时具备(1)~(3)的条件。1.3患者年龄及知情同意的保证(1)符合POF的诊断标准者;(2)年龄18~40岁者;(3)患者知情同意并签署知情同意书者;(4)入组前2个月未经过其他治疗者。1.4阻碍金针菇治疗的因素(1)先天性生殖器官发育异常,合并有心血管、肾、肝和造血系统等严重原发性疾病;(2)因垂体肿瘤、多囊卵巢综合征、子宫病变等引起的闭经;(3)不能耐受针灸治疗者;(4)由于智力或行为障碍,不能配合完成临床观察者;(5)根据研究者的判断易造成失访的患者,如工作环境经常变动、生活环境不稳定等。1.5纳入及排除标准(1)入组后发现不符合纳入标准或符合排除标准者;(2)纳入后合并使用其他治疗方法,或中途更换治疗方案者;(3)依从性不良者。1.6病例报告表招募患者→筛选病例→签署知情同意书→纳入患者→填写病例报告表(CRF)→治疗3个月后观察并填写CRF→治疗6个月后观察并填写CRF→整理数据→统计学处理→撰写论文。2施平补平泻法取穴:神庭、本神、百会、大赫、关元、足三里、三阴交、太溪、太冲。操作:针具采用直径为0.25mm、长40mm、50mm、75mm的华佗牌一次性针灸针。头部的神庭、本神和百会穴,以15°角向后平刺,进针深度25mm左右,得气后施平补平泻法;腹部的关元、大赫穴,均直刺40mm左右,气至为度,重插轻提,施补法;足三里,直刺30mm左右,得气为度,得气后重插轻提,施补法;三阴交,呈45°角向上斜刺入内,气至为度,找寻触电感,出现触电感后留针;太溪,直刺15mm左右,气至为度,重插轻提,施补法;太冲,直刺15mm左右,气至为度,重插轻提,施补法。每次留针25min,每周一、三、五各治疗1次,3个月为一疗程,共治疗2个疗程。3治疗效果观察3.1kupperman指数评分治疗前后月经情况、血清生殖激素水平(FSH、E2)、围绝经期症状。围绝经期症状采用改良的Kupperman指数评分评定,将围绝经期的临床表现归纳为以下13种症状:潮热及出汗、感觉障碍、抑郁及疑心、眩晕、疲乏、失眠、易激动、骨关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、泌尿系感染和性生活状况。其中潮热汗出指数为4,感觉障碍、失眠、易激动、泌尿系感染、性生活状况指数为2,其余指数为1。程度因子分别定为0、1、2、3分,以上每项症状的程度因子与指数乘积之和即为Kupperman指数评分。即Kupperman指数评分=症状指数×程度因子。最高分值63分,最低分值0分。3.2中药中药治疗质量检测标准参照《中华妇产科学》、2006年《澳大利亚和新西兰妇产科杂志》(AustralianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology)、卫生部《中药新药治疗闭经的临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》相关标准,结合临床将其分为四级标准:痊愈、显效、有效、无效。痊愈:月经恢复正常周期,测定血清FSH、E2恢复正常,或不孕患者妊娠,围绝经期症状评分改善≥95%;显效:半年内月经来潮2次以上,测定血清FSH、E2未恢复正常,围绝经期症状评分改善≥70%且<95%;有效:半年内月经来潮1次或1次以上,测定血清FSH、E2未恢复正常,围绝经期症状评分改善≥30%且<70%;无效:月经未见来潮,测定血清FSH、E2未恢复正常,围绝经期症状评分改善<30%。注:计算公式(尼莫地平法):[(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分]×100%3.3均数标准差采用SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(ue0af±s)表示,经方差齐性检验,若方差齐采用t检验,若方差不齐采用校正t检验(t′检验),P<0.05为差异有统计学意义。3.4治疗效果(1)疗效情况30例患者经治疗6个月后痊愈5例,占16.7%;显效6例,占20.0%;有效15例,占50.0%;无效4例,占13.3%。总有效率达86.7%。(2)《法律》第20例,实行不同年份、不同性别者,6例,7.3例30例患者经治疗6个月,月经规律正常5例,占16.7%;月经不规律≥2次者6例,占20.0%;月经不规律1次者6例,占20.0%。月经来潮者17例,占56.7%;月经未见来潮者13例,占43.3%。(3)治疗前后两组患者治疗前后的比较表2由表1可见,治疗后FSH水平呈下降趋势,与治疗前相比,差异无统计学意义(P>0.05);E2水平显著上升,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)针刺治疗可降低kupperman评分30例卵巢早衰患者针刺治疗前Kupperman评分为14.28±8.30,治疗后为4.04±3.28,前后差异有统计学意义(P<0.01),提示针刺治疗可降低Kupperman评分。3.5不好的事件30例患者在整个治疗观察期间3例出现滞针、1例晕针、5例感冒、2例腰痛,经判断感冒与腰痛和针灸治疗无关。4调节冲任、疏肝宁神卵巢早衰(POF)属于现代医学的生殖内分泌疾病,为目前临床的多发病和疑难病,是引起女性不孕的重要因素之一。临床治疗困难,目前尚没有确切有效的治疗方法。现代医学主要采用激素替代疗法(hormonereplacementtherapy,HRT),资料显示长期应用雌孕激素可导致肝、肾功能异常,并有增加患子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺疾病的危险性,增加心血管事件的发生率等,同时赠卵人工受孕又面临各种伦理学问题。中医学虽然没有“卵巢早衰”的病名,但是根据其症状散落在“闭经”“血枯”“不孕”“绝子”“年未老而经水断”“经水不通”等论述中。中医各家无论是在病机还是治疗方面着眼点不一,目前尚未达成共识。笔者认为冲任失调是本病的基本病机,肝气郁结是因亦是果,是本病的关键因素,因此调理冲任、疏肝宁神是卵巢早衰的主要治疗原则。任脉为妊养之本,冲脉为血海,《素问》王冰注:“冲为血海,任主胞胎,两者相资,故能有子”。《灵枢·五音五味》:“冲脉、任脉皆起于胞中”,《灵枢·动输》:“与少阴之络起于肾下”,《素问·骨空论》:“并少阴之经”。调理冲任以关元、大赫为主穴,关元为任脉之穴,培元固本,又为足三阴、任脉之会穴,《素问·举痛论》“冲脉起于关元”,杨上善注:“关元在脐下小腹,下当于胞,故前言‘冲脉起于关元’”,言下之意,关元的深部即为胞宫之所在;大赫穴,为肾经与冲脉交会之处,两穴配伍,共奏调节冲任、培肾益精之功。现代医学研究证实精神心理因素与POF的发生、发展密切相关,如长期处于焦虑、忧郁等负面情绪,不但在下丘脑水平影响垂体-卵巢轴,还可能直接影响卵巢功能,强烈的情绪刺激可以导致POF。同时POF治疗困难、疗程长,患者思想负担重,患者往往会有内疚感或负罪感。曾勇等对55例POF患者和52例正常对照者进行了婚姻质量问卷调查,结果提示POF降低了患者的心理卫生水平和婚姻质量。由此可见情志郁结不仅是POF的病因也是其不良结果。随着女性角色及社会地位的改变,其心理压力也日益增大,因此在治疗上除调节冲任外,应着重于疏肝宁神。肝肾同源,肝藏血,调情志,主升发疏泄,具有排泄经血的功能。《景岳全书》论述月经病病因指出:“苟不知慎,则七情之伤为甚”,《陈素庵妇科补解·经水不通属七情郁结方论》曰:“妇人……性多执拗,忧怒悲思……一有郁结,则诸经受伤……久则闭绝不行”。疏肝宁神以太冲、百会、神庭、本神为主,太冲为肝之输穴、原穴;足厥阴肝经“与督脉会于巅”,百会位于督脉,有“三阳五会”(《针灸甲乙经》)之称;本神,为足少阳胆经“络肝、属胆”,与肝经相表里,起疏肝调神作用;神庭为督脉、足太阳、阳明之会,《素问·骨空论》督脉“入属脑”“交巅上,入络脑……络肾”,肝脑相通,百会、神庭、本神又位于脑部,与太冲共奏疏肝滋肝、益髓充脑调神之用。配以足三里、太溪、三阴交等穴位,足三里为足阳明胃经的合穴,胃的下合穴,脾胃为后天之本、气血生化之源,针刺足三里具有健运脾胃、补益气血的作用;三阴交为肝脾肾三经的交会穴,具有补益脾肾的作用;太溪为肾经的原穴,具有补益肾精的作用。诸穴相配,共达调理冲任、疏肝宁神之功。现代研究发现针灸具有调整下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)的功能,使卵巢功能恢复,从而恢复患者的月经和孕育功能。本研究结果显示,临床痊愈率为16.7%,月经总回潮率为56.7%,总有效率为86.7%,说明针刺治疗对卵巢早衰患者具有良好的临床效果;经过针刺治疗后FSH值总体有走低的趋势,治疗前后FSH差异没有统计学意义(P>0.05),尚有待于今后进一步研究;治疗前后的E2值差异有统计学意义(P<0