宫腔镜电切术治疗子宫腔内良性病变的初步研究

宫腔镜电切术治疗子宫腔内良性病变的初步研究

宫腔疾病已导致子宫异常出血，这是当前女性治疗的常见病。国内外许多医院相继进行了宫腔镜电切术治疗宫腔内病变的研究,逐步形成宫腔镜电切术治疗妇科常见病的新疗法。为了探索宫腔镜电切术治疗子宫腔内良性病变的新途径,我院从2001年8月～2005年12月对319例子宫腔内良性病变的患者进行了宫腔镜电切术后服用乌力吉-18味丸。现将一些初步的研究成果报道如下。1数据和方法1.1病例年龄及临床表现我院应用宫腔镜对1500多例患者进行检查,筛选319例患者进行宫腔镜电切手术,术后口服蒙药乌力吉-18味丸。319例患者得病时间半年至3年不等;患者年龄在20～76岁之间,平均43.5岁;已婚314例;未婚5例;临床表现为不规则阴道出血、月经量过多、经期延长、淋漓不尽、月经过少、无月经、不孕症、绝经后阴道出血等。B超显示宫腔占位、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增厚性改变及子宫腔呈猫眼等改变。1.2术后疗效标准319例患者手术前均做宫腔镜检查并取内膜做病理检查,同时要符合以下手术适应症的标准。保守治疗无效者且不愿切除子宫者,伴有其它内科疾病,不能耐受开腹切除子宫者,除外生殖系统恶性肿瘤病史,子宫体≤孕10周以上,宫腔深度≤12cm。手术疗效标准:手术后月经量减少或正常,月经周期正常,功血术后无月经或月经稀少为治愈;功血术后同正常月经或较手术前减少为有效;手术后3个月有阴道持续流血或血量过多为失败。1.3阴血酸于阴道间瘤胞切除方法术前实验室检查同常规开腹手术,尤其注意患者有无血糖升高,盆腔超声检查以了解子宫大小、形态、肌瘤的大小、位置,术前禁食,术前12小时宫腔插导尿管,2小时口服米索前列醇600ug以松弛和扩张宫颈。手术器械采用日本0Lympus公司生产的CE4000,外径9mm被动式可旋转持续灌流式宫腔电切镜,术中由东芝SSD-32型B超实时监护。膨宫液采用5%葡萄糖,宫腔压力为100～150mmHg,流速为240～280ml/min,电切功率为80W,电凝功率60W,所有患者均采用硬膜外麻醉,麻醉成功后,取膀胱截石位,常规消毒铺无菌巾,宫口扩张至Heger11-12号。①如黏膜下肌瘤已脱出宫颈口外,则先用止血钳尽量钳住瘤蒂并切下。如不能钳住瘤蒂则选用合适的钳子尽量钳住瘤体并向同一方向旋转以摘下瘤体,如瘤蒂较粗或肌瘤突在宫颈管难以旋转摘下瘤体,采用切开瘤体剥出瘤核的方法缩小瘤体体积,然后放入宫腔电切镜,看清瘤蒂部位切除瘤蒂组织,如有出血则电凝止血。对于宫腔内的有蒂黏膜下肌瘤,较小者用环状电极切断瘤蒂,用卵圆钳夹住后取出,对于内突无蒂肌瘤,可将瘤核切成破碎片取出。对于埋藏在肌层部分或>50%的黏膜下肌瘤,需边切边用缩宫素将肌瘤挤入宫腔,以便切除。②子宫内膜切除术。先行子宫内膜预处理,在直视下先切割宫底部及左右侧壁,然后再切割前壁和后壁,切割深度包括子宫内膜及肌层2～3mm,自上而下切割,终止在宫颈内口上0.5cm。③子宫内膜息肉切除术。同肌瘤切割相同,先从息肉蒂部开始切割,切割深度达到肌层,以便减复发。④宫颈肌瘤手术。宫腔镜查看宫腔后,直接切割肌瘤核,仔细检查出血。⑤IUD嵌顿取出手术。先用针状电极切开粘连及嵌顿周围肌壁,然后用取环钩取出IUD。⑥子宫纵隔手术。先从子宫中隔最底部开始切割,横向左右交替直到中隔基底部,使中隔组织完全分离展开或见宫底组织。⑦宫腔粘连分离手术。宫腔粘连较宽,用环状电极切除粘连组织,显露宫角;宫腔粘连较窄,用针状电极从子宫一侧开始向对侧移动,划开粘连组织,显露宫角及正常宫腔。⑧宫颈肥大,重度糜烂、息肉样增生,CINI—III行宫颈锥切术或蘑菇型切除。1.4给药方法患者在术后第2天开始口服蒙药乌力吉-18味丸,每日2次,每次13～15粒,早晚饭后服。2结果2.1tcre与tcbm组织病理组织学检测手术最短15分钟,最长180分钟,平均33分钟,术中出血量5～100ml,平均20ml,患者手术中均没有出出电解质紊乱,液体超负荷以及患者慢性合并症因手术而导致急性发作现象。切除病理组织,功能性子宫出血患者切除内膜及肌层组织最少4g～9g,平均6g;内膜息肉3～25g,平均8g;黏膜下子宫肌瘤6～63.5g,平均15g;宫颈肌瘤3～10g,平均4g;宫颈锥型切除组织5～18g,平均10g。环状电极切下的组织条厚度,55例TCRE中切下的组织条与肌层厚度为0.6～2.0mm和4.0～5.5mm;平均为0.9±1.2mm和1.5mm±4.8mm;90例TCBM中被切下的组织条为5.0～7.0mm,平均为0.6±6.omm。319例手术标本均做病理,符合率为72.36%。2.2宫腔镜电切术并发症的防治与康复手术后住院2～7d,平均3d,术后48h体温均在36.5～37.5℃,最高38.1℃。应用抗生素2～3d,体温正常,术后有13例阴道少量出血1d,88例少量出血>3d,202例>5d,16例少量出血>20d,术后随访3～48个月,随访率为96.5%,症状明显改善304例,满意率为95.3%。症状无改善中有子宫内膜息肉6例,子宫黏膜下肌瘤5例,子宫内膜增生过长3例,子宫腺肌瘤1例。319例宫腔镜电切术中,有4例发生并发症占1.25%。我们对4例并发症患者进行了全面的复查和治疗。其结果为第1例因早孕在当地医院刮宫3次,半年后以阴道流血淋漓不断,转我院,B超、宫腔镜检查,可见于宫后壁肌层ϕ2.5cm占位,HCG>50mIu/L,考虑过期流产官腔仍有残留物。宫腔镜切割宫壁异物中导致子宫穿孔,立即开腹手术切除子宫。术后病理为子宫后壁间肿物,见绒毛。第2例子宫肌腺症行TCRE手术后1个月,腹痛伴阴道出血,3个月后再次行清宫术,刮出宫腔机化组织20g,术后口服安宫黄体酮3个月后痊愈。第3例功能性子宫出血行TCRE手术,术后1年复发,阴道似流血淋漓不断,行开腹切除子宫。第4例,绝经20年,患者69岁,突然阴道流血水样白带,宫腔镜检查发现宫腔占位,考虑黏膜下子宫肌瘤,术中宫腔12cm,宫腔较薄,瘤体较大ϕ6.5cm,质坚硬,宫颈管扩张差,操作困难,改开腹,切除子宫,术后病理为肌瘤伴钙化。3讨论3.1合理适度地把握手术的水宫腔镜手术适应症的选择是做好手术的关键点。宫腔镜手术操作是一个逐渐熟练的过程,对于手术者来说技术难度呈现逐渐递增的趋势。手术初学者的适应症一般来说较窄,而随着技术的日趋熟练适应症会逐步加宽。因此,准确把握手术的适应症显得十分重要。在适应症的选择中,要根据手术者操作的熟练程度、对宫腔镜器械的掌握程度和手术器械的状况程度,因人而宜适度把握手术的适应症。我们在319例宫腔镜手术中体会到,初学者在切除子宫内膜时要把宫腔深度选择在8cm以内,切除子宫肌瘤要选择在直径≤3cm的肌瘤,等技术熟练后再逐步扩大手术的适应症。3.2患者的年龄和生理我们在319例宫腔镜手术的应用研究中,有304例患者症状得到明显的改善,成功率达95.39%与国内外有关研究报道相吻合,达到较高的疗效,成为我院治疗子宫腔内良性病变的首选方式。在319例宫腔镜手术中,我们体会到有三个方面的问题会影响到疗效,在今后手术中要进一步深入研究。①病变部位的差异。我们在90例子宫黏膜下肌瘤切除术后,切除子宫肌瘤>6g以上者,月经不正常者偏多,而切除子宫肌瘤≤6g以下患者月经正常者居多,这与子宫创面大小有关,子宫创面大的恢复慢。有些子宫肌瘤大的患者有时不能一次切净,也会影响到疗效。因此,我们在切割较大和多处子宫肌瘤时,要注意宫腔镜同B超的联合使用,有利于准确诊断和切割子宫内病变部位,提高宫腔镜的疗效。②患者年龄的差异。国外有关研究证明,术后月经量的正常与否同患者的年龄有关。我们在临床观察中也有同样的例证。我们把319例患者以40岁为界划分比较,小于40岁的患者比大于40岁的患者的效果相差6个百分点。我们认为与患者自身生殖系统相对不稳定或稳定状态有关。年龄小于40岁患者生殖系统处于活跃阶段,容易给病灶带来旺盛的恢复力和供给;而年龄大于40岁以上的患者接近闭经或已闭经,生殖系统处于衰老阶段,不易给病灶提供旺盛的恢复力和供给,形成治疗中的年龄差异现象。所以对年龄小的患者进行手术时,一定要仔细检查是否切割干净,以免造成病灶的反复。③子宫生理的差异。由于个体子宫的大小、薄厚、形状的不同,形成手术的差异。一些学者研究认为子宫内膜薄的患者的疗效优于子宫内膜厚的患者。我们在55例子宫内膜的切除术中也发现切除内膜重量>5g患者的疗效明显低于≤5g的患者。因此,在切除子宫内膜>5g的患者时,在手术中要格外小心,不要因切割过浅留下病灶,也不要因切割过深而造成子宫穿孔。3.3“伯特格病”的临床应用关于肿瘤,蒙医在公元8世纪之前《月王药帝》中有记载即“伯特格”病。伯特格为蒙古语。最初把“伯特格’病译为汉语时称为“痞病”。蒙医把人体任何部位出现的肿块都称作“伯特格病”,因此现代医学的肿瘤病,蒙医也认为是“伯特格病”的范围,临床治疗时,采用“伯特格病’辨治方法治疗。蒙医对妇科子宫肿瘤分为子宫瘤(子宫血痞)、水泡痞(葡萄胎)、脉痞、子宫肌瘤(子宫肉痞)、子宫腺痞、子宫浊汁痞、黑色毒痞等。临床上常用蒙药乌力吉-18味丸、萨力冲等蒙成药。乌力吉-18是蒙医治疗妇科病的主药,由益母草浸膏40g,诃子、赤匏子、沙棘各25g,五灵脂、刺柏叶、广木香、山奈、红花各15g,土木香、鹿茸、小白蒿各10g,冬虫夏草、硼砂(制)、丁香各5g,朱砂2.5g,熊胆、牛黄各1.5g组成。共研细末、做水调丸、银朱外衣。功能:调气、平气血交搏。主治妇科赫依、血相搏引起的病症、产后发热、月经不调、身重、浮肿、四肢及肾腰部疼痛、头痛、乳肿、子宫肌瘤等妇科疾病。3.4做好手术的质量控制本组研究中有4例并发症发生,占1.25%(4/319),同国内有关报道的统计相似。由于当前宫腔镜的应用仍处于研究探索和改进提高阶段,因此更要格外注重对并发症的研究预防。我们在总结处理并发症的治疗观察中,体会到要注意这么几方面的问题:①注重术前的周密准备。术前对手术患者进行全面的检查及准确诊断,重点在于患者的适应症及病灶的准确判断。根据患者的诊断采取适合自身的治疗方式,制定手术的预备方案。特别是患有一些其它病史的患者,应给予相应的治疗,对于子宫异常出血超过5天和有盆腔炎症病史的患者,在宫腔镜检查时应给予相应的抗生素治疗,减少并发症的机率。②注重术中的全面监护。首先要避免过高的宫腔灌注压力。要把灌流压力保持在100mmHg以下,不能超过平均动脉压的标准,才更好地防止TURP综合征。如果灌流液出入量差值≥1000ml时,就立刻检测电解质浓度,监护各项生命体征、血氧饱和度及排尿量等,避免并发症的发生。其次,要