医药政策课件

医药行业政策梳理和展望提纲〔一〕，原有商业模式介绍〔二〕，旧商业模式下企业的护城河〔三〕，改革的方向和困扰〔四〕，总结〔一〕，原有商业模式介绍原有商业模式介绍—价格形成制剂生产企业医院省级招标确立中标价，中标价是医院进货价。患者中标价基础上医院加成15%形成实际零售价发改委对药品最高零售价进行管制，间隔3~5年对最高零售价进行调整药品配送企业高开企业的出厂价为中标价扣除6~7个点，扣除部分为配送成本报销中标价是整个价格体系中最关键的，中标价由省一级招标形成。原有商业模式介绍—代理和直营两种销售模式制剂生产企业医生患者开处方生产企业销售代表维护关系制剂生产企业医生患者开处方专业推广公司比方康哲拥有GSP证书的商业企业推广公司销售代表维护关系和医院有关系的自然人挂靠国内存在代理和直营两种销售模式，国内医药行业开展到现在，小企业再想建立自己的销售网络已经非常困难。原有商业模式介绍—底价代理产品的利益链氨曲南原料药成本1.1元氨曲南制剂500mg出厂价2元医院加成15%卖给患者经过过票公司层层高开价格抬到23.5元配送企业以25元中标价卖给医院一支氨曲南卖掉后，配送企业回款23.5元给代理商，代理商原来只给了2元给生产企业，中间有21.5元差额。除去给过票公司开发票的成本，再给医生6~10元的回扣，剩下是自己的利润。成本2~3元贝科能100mg出厂价25元卖给总代理商海南康永医院加成15%卖给患者过票公司以70元价格卖给配送企业配送企业以75元中标价卖给医院原有商业模式介绍—氨曲南和贝科能的区别氨曲南全国制剂批文超过20家，贝科能只有双鹭药业1家拥有批文，这导致：1，氨曲南生产厂家的谈判能力非常弱，出厂价根本是本钱加成；而贝科能的生产厂家有很高的毛利率和净利率。2，代理商的操作空间近似等于〔中标价*0.93–出厂价〕，氨曲南生产厂家多，每次招标中标价都会下行，这点对代理商而言是有预期的，等到中标价低于某个价格，代理商就没有利润可赚。所以对代理商而言氨曲南不会是战略品种，而贝科能只要政策不改变，差价一直会维持。3，代理商会根据产品的价差逆向选择产品，在目前国内的体制下，医院、医生和代理商是一丘之貉。类似于贝科能这样全国只有一家批文的品种被称为独家品种，这些品种只存在于中药、局部生物药中。获得“单独定价〞资格的品种，拥有比同类药品更高的最高零售价，在招标中单独分组，类似于独家品种。对贝科能类似品种的看法？品种规模小的时候，时机大于风险；规模大的时候，风险大于时机。建议关注莱美的乌体林斯。原有商业模式介绍—招标中标价对生产企业至关重要，中标价降低到一定程度，给不出医生回扣和医院运作费用的话，很可能就意味着产品死掉〔除非临床上无法替代〕。中标价由招标决定。招标的分类〔招标规那么不一样〕：医保招标〔非基药招标〕：2000年国务院颁发文件，进行药品集中招标采购试点。09年1月卫生部等6部委联合签署文件，对招标方式进行了调整，明确提出“全面实行政府主导、以省为单位的广泛采购〞。基药招标：09年卫生部公布?国家根本药物目录?共307个品种，随后各省又增补了一些品种。针对根本药物目录中的品种，单独新设了“基药招标〞。13年卫计委公布新版?国家根本药物目录?共520个品种，目前各省正在增补中〔已经增补过的省份包括广东、重庆等〕。县级医院招标：12年10月安徽省正式公布?安徽省县级公立医院药品集中招标采购方法?，首次将“县级医院〞从医保招标中分出来。后续有几个省份学习了安徽的这种招标划分方式。县级医院招标实际上是基药招标的一个改进，比基药招标宽松，比非基药招标严格。原有商业模式介绍—招标规那么决定价格博弈药品招标以省为平台，通常2~3年招一次标，每次招标都有新规那么。招标一般分“限价〞和“竞价〞两个环节。限价根据“历史中标价格〞或者“其他省中标价格〞给品种报价设立一个最高限制。竞价环节中企业的报价不得超过限价。竞价的一些典型规那么如下：1，综合评分法针对同一个品种，先对参与招标的公司进行分组，招标中的分组被称为“质量层次〞划分，例如09年江苏省非基药招标的质量层次划分如下：a,专利药、国家奖项、一类新药b,原研、单独定价〔包括优质优价〕、二类新药c,欧美海外认证、组合物专利、首仿d,工信部排名化学药前100、中成药前50的公司的品种〔本意是鼓励大企业中标〕e,其他企业的品种分组完成后，针对每个竞价组，对组内公司进行打分〔比方价格占多少分，规模占多少分，通不通过新版GMP占多少分〕，按照分数上下，确定前n名中标。

目前大多数省的医保招标都采用综合评分法，规那么中影响价格博弈的一些关键因素：a,中标数量，竞争剧烈的竞价组对“是否唯一中标〞非常敏感。b,质量层次划分，质量层次划分越粗，对价格竞争越不利。c,评分过程中价格所占权重。原有商业模式介绍—招标规那么决定价格博弈2，双信封制10年安徽基药招标首创“双信封制〞，“双信封〞是“安徽模式〞的标志之一。何谓双信封：第一个信封“只比拼质量〞，通过第一个信封之后，进入第二个信封，第二个信封“只比拼价格〞。如果把质量类比为“语文〞，价格类比为“数学〞的话，综合评分是语文、数学一起考，算总分排名；双信封是“先考语文，再考数学〞，只要语文及格了，就只看数学的排名。双信封让数学的地位更加重要，造成企业为了中标，拼命降低报价的结果。“双信封〞+“最低价唯一中标〞让安徽模式成为了药品价格的杀手。回头看安徽模式是否成功？80%的药品价格大幅下降，80万单位的青霉素的价格被降到0.32元，差不多比包装本钱高一点。但是药品价格大幅下降并没有给安徽的基层医疗支出减轻负担，因为“逆向选择〞的原因，20%价格没怎么降的药品〔以独家品种或类独家品种为主〕的销量大增。很多原来临床上疗效确切的药，因为产业链利益无法得到保证，而在安徽断货。3，创新的招标模式，如“药交所〞模式药交所模式最早由重庆实行，今年广东招标也采用了药交所模式。但重庆和广东的模式差异很大。都利用电子交易平台，两者也都有入市价〔限价〕，但重庆没有网上竞价，生产企业将报价挂网，医院指定厂家和药品种类进行采购。广东有网上竞价，医院上报需求〔需求中不能指定厂家〕，电子平台定期组织生产厂家进行竞价，综合得分最高者唯一中标。重庆是药价管理最松的地区，而广东模式那么可能成为第二个“安徽模式〞。原有商业模式介绍—支付体系医疗救助制度（民政部）补充医疗保险、商业医疗保险等新型农村合作医疗保险（03年试点）个人缴费+政府补贴（13年每人政府补贴300元），13年规模预计3000亿医疗保障制度“三纵三横”体系城镇居民基本医疗保险（07年试点）个人缴费+政府补贴（13年每人政府补贴300元），13年规模预计800亿城镇职工基本医疗保险（98年实施）个人缴工资额的2%，企业缴工资额的7~15%，13年规模预计5500~6000亿（人保部）（人保部）（卫计委）这两块都很弱原有商业模式介绍—支付体系医保基金以收定支，医保收入增长压力越来越大。老龄化加速，需求快速增长。同时又要求降低个人支付比例。降低药价+=国内大局部地区的支付方式为：“总额控制下的按工程收费〞。“按工程收费〞即对医疗效劳过程中涉及到的每一个效劳工程制定价格。参保人员在享受医疗效劳时，逐一对效劳工程计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。因为价格是事先定好的，按工程付费容易刺激医生开大处方、滥检查，导致过度医疗。特别是在中国缺乏对医生处方行为进行监督的第三方专业机构。〔二〕，旧商业模式下企业的护城河旧商业模式下企业的护城河—独家品种中国当下的医疗制度的特点：1，“以药养医〞造成医院和医生开药不完全从疗效角度考虑，利益是很重要的一个方面，很多产品是作为“财富转移工具〞而存在。2，支付方对医生的处方行为没有专业的监督能力3，药品价格主要由招标来定〔如前所述中标价决定了回扣空间〕，而中标价又主要取决于批文的多少以上特点造成：批文少的品种〔尤其是独家品种〕，无论疗效或副作用怎样，只要有医保支持，对应适应症还比较广〔适应症模糊的药更好〕，都会成为大品种。为什么会存在独家品种？独家品种主要存在于中药、组分较多的化药/生物复方制剂领域。多数品种都注册于07年之前，这段时期，特别是郑筱萸时代，药品的注册标准很低，管理也非常混乱〔包括贝科能在内的很多药品都不是国家药监局批准的，而是地方药监局批准的〕。07年10月，国家实施新的?药品注册管理方法?，新的方法提高了贝科能这类复方制剂的申报标准；08年初又出台?中药注册管理补充规定?，将中药的仿制标准提的非常高〔规定仿制药应与被仿品种在处方组成、药材基原、生产工艺过程及工艺参数等方面保持一致性，或通过临床试验来证明与被仿制品种质量的一致〕。因为复方制剂的创新性不强，而中成药质量良莠不齐，药品注册新政的本意是为了标准这两类药的申报，但是客观上，对已存在的品种形成了保护。旧商业模式下企业的护城河—品种的几个壁垒品种的几个壁垒：1，行政保护：中药保密品种享受国家行政保护，除了云南白药、片仔癀等国家绝密配方外，其他中药保护品种的保护期都有期限，比方复方丹参滴丸，96年申请中药保护，保护期为7年，到期后又申请了延长7年，10年8月保护到期。2，申报标准提高：例如贝科能，按照现在的规定去申报贝科能〔多组方的生化复合制剂〕需要按照创新药的标准去做临床〔首先贝科能真的去做临床能否有效果很不确定，其次对于其他公司而言，有这个钱和时间，为什么不去做个真正的创新药〕。中药仿制标准的提高对独家品种也是一个很好的保护。仿制要求很高也是对过了保护期的“复方丹参滴丸〞的最大保护。〔复方丹参滴丸的组方和复方丹参片一样，是公开的：丹参、三七、冰片；生产工艺也并不复杂〕3，虽然没有明文规定，但是某些产品已经不会再批，比方复方的中药注射剂；那么历史遗留下来的复方中药注射剂就成为稀有品种。4，专利保护：围绕品种，公司可以申请一系列专利，对化药而言最重要的是化合物专利，对中药而言最重要的是组方专利〔从这个意义上说，以岭产品的壁垒最高〕。同时也有很多其他非核心专利，但多数都是可以想方法绕开的。5，发改委给予的“单独定价〞资格，可以在招标中单列。由上可见，化学仿制药被保护的程度最低，竞争也最剧烈；历史遗留下来的中药独家品种和一些特殊品种在过去几年招标形式日趋严厉的情况下成为最大的赢家。旧商业模式下企业的护城河—中美两国畅销品种比较化学名规模阿达木单抗94.8依那西普83.7沙美特罗-氟替卡松80.0英利昔单抗76.7利妥昔单抗69.4瑞舒伐他汀66.5甘精胰岛素61.2曲妥珠单抗60.8贝伐单抗59.8阿托伐他汀55.5阿立哌唑53.8氯吡格雷51.1度洛西汀50.1伊马替尼47.2噻托溴铵44.9商品名通用名厂家规模备注波立维氯吡格雷赛诺菲17.4原研贝通丹红注射液山东步长制药14.5独家品种/中药注射剂中恒注射用血栓通广西梧州制药14.3独家品种/中药注射剂疏血通注射液黑龙江友博13.7独家品种/中药注射剂克林澳桂哌齐特北京四环13.3独家品种申捷神经节苷脂山东齐鲁12.5两家生产/部分省单独定价拜糖平阿卡波糖拜耳11.7原研新泰林五水唑啉钠三九九新11.3独家品种洛赛克奥美拉唑阿斯利康11.2原研左克左氧氟沙星江苏扬子江10.8单独定价凯时前列地尔北京泰德10.4多家企业生产/泰德原研诺和灵30R混合型胰岛素诺和诺德10.0原研拜乐复莫西沙星拜耳9.1原研仙力素头孢硫脒白云山9.1单独定价舒血宁银杏叶制剂石家庄神威9.0中药注射剂表1，10年国内大型医院最畅销15大品种〔南方所〕表2，12年美国销售规模最大的品种国内畅销品种根本被原研药和独家品种〔尤其是辅助用药〕占据。据医保研究会统计，医院〔全部〕使用量排名在前20位的，其中十七八个是中药注射剂。旧商业模式下企业的护城河—销售网络处方药销售的核心在于“通过各种方式促使医生开某种药的处方〞，如前所述，国内实际上有很多掌握医院资源的代理商和自然人，在逆向选择差价大的品种。品种上有优势的企业可以借助外部的销售资源迅速放量〔过去A股很多牛股都是这个模式：双鹭、中恒、昆药、红日…..〕。自建销售队伍和代理商的区别：1，代理商对产品没有忠诚度，在代理产品操作空间变小，或者有更好的产品可供选择时，会选择新的品种。2，和自营销售队伍比，代理商注重短期利益，不愿意在品种上做长期投入。而自营销售队伍可以积累公司的品牌，并给医生提供更完善的效劳。3，依据品种的竞争地位，采用代理方式销售的企业要让出40~90%的利润空间给代理商。目前体制下，处方药销售网络承担的最大职责就是“把医生的回扣给到位〞，如果取消了以药养医，医院机制和医生行为模式发生变化，那么：1，很多没有疗效或者疗效和价格不对等的药品销量将会大幅下滑2，多数仿制药将自然销售〔类似于现在的普药〕，价格取决于本钱3，创新药和少数壁垒较高的仿制药以学术和品牌推广为主，自建销售队伍和专业化的代理商〔类似康哲〕符合未来开展趋势，以“兑费〞为主要营销方式的小代理商会被历史舞台淘汰。〔三〕，改革的方向和困扰改革的方向和困扰—理想的医改创新药生产企业利润率>20%仿制药生产企业利润率10~20%医院医生药店政府主导的基础医保规模化有效率的配送企业患者学术推广处方分销第三方专业监督机构类似ESI不同层次的商业保险监督雇佣购买药品遴选报销目录并制定报销价格，仿制药价格充分竞争，创新药价格谈判形成药监部门提高医生待遇，形成内部监督。鼓励民营资本办医院，医院产权明晰提高仿制药质量标准，提升行业集中度行业协会、专家制定用药指南改革的方向和困扰—医改的核心问题

2005200620072008200920102011机构数4884479047574873480647484712平均每所医院总收入(万元)5575.66163.87506.59283.111494.913906.116916.5财政补助收入333.3393.6523.4646.9850.2997.81313.2医疗收入2685.73045.83713.94545.45590.36868.18519.0药品收入2383.62559.43127.63924.54846.85824.96817.3其他收入105.6107.7113.6144.8170.9189.9231.6平均每所医院总支出(万元)5345.76124.47327.28987.710974.713317.316316.5医疗支出3020.03456.44191.55055.36095.67404.39290.0药品支出2096.12312.52930.23675.24509.85427.66383.9内：药品费支出1831.72015.32595.13289.94041.94878.55770.8其他支出58.866.068.677.791.1115.7143.8药占比42.75%41.52%41.67%42.28%42.16%41.89%40.30%药品收入-药品费支出551.9544.1532.5634.6804.9946.41046.5医改的核心问题是“改变国内以药养医的体制〞，在中国，无论医院还是医生的利益都直接和药品挂钩。下表为卫生部所属综合医院的收入支出情况：“药品加成收益〞〔药品收入-药品费支出〕和“财政补助收入〞是医院收益的最大两项。对医院而言，医疗局部〔包括治疗、检查、手术、挂号、床位〕整体是亏钱的，而药卖的越多越挣钱。改革的方向和困扰—医改的核心问题香港和内地诊疗费用结构比较：医生费用510030.2%医生1治疗费5003.0%特别门诊2501.5%诊疗费285016.9%医生2会诊费15008.9%医院费用1179769.8%药费498329.5%化验费231813.7%房租200011.8%静脉输液泵X26003.6%中心供应室4562.7%心电图4502.7%血氧计2601.5%X光胸透2501.5%X光-腹部平片2501.5%入院登记费1500.9%护士治疗费600.4%STATECO200.1%总计16897100.0%公立医院门诊统计医疗部分1208.8638.8%挂号费38.081.2%检查收入684.8622.0%治疗收入413.4813.3%手术收入72.442.3%药品部分1905.0361.2%西药1412.8645.4%中药492.1715.8%总计3113.90100.0%公立医院住院统计医疗部分2598.6048.0%床位收入287.535.3%检查收入501.829.3%治疗收入1280.5623.7%手术收入528.709.8%药品部分2810.1852.0%西药2636.0648.7%中药174.123.2%总计5408.79100.0%表1，香港某诊疗费用明细表2，内地公立医院门诊和住院局部收入统计改革的方向和困扰—医改的核心问题香港和内地医生薪酬比较：香港医生薪酬Housemen〔1年〕：实习生阶段。香港医学生在医学院毕业后或外地人考到执照后，医管局统一安排实习，月薪2万5千港币MedicalOfficer〔一般做6年〕：前三年在大内科或大外科轮转，三年内考过MRCP或MRCS，然后申请进专科培训，培训完后考过FRCP或FRCS，成为专科医生，这六年期间月薪6-7万。SeniorMO或AssociateConsultant：〔至少要做10年〕：相当于专科主治，月薪10万。主要就每天查一下房，负责专科的工作，如做PCI啊，主刀手术等。Consultant：参谋医生，最高级别的医生，一般是科室主管，月薪20万左右。内地医生薪酬09年丁香园网站进行的网络调查，在北京、上海、广州、武汉、长沙、南京、西安、成都8个城市19家医院进行的问卷调查结果显示，在参与调查的2183名医生中，75%的医生年薪低于4万元，16%的医生年薪在5万到6万元之间。12~13年度的统计数据显示，中国医生平均年收入为6.75万元，高级职称医生平均年收入为10.1万元，副高职称医生为8.75万元，中级职称和初级职称医生的平均年收入分别为7.30万和5.60万元。在内地回扣是医生重要的收入来源，参考网上的一那么报道：北京东方医院周围血管科，以副主任医师尚宪荣为首的一个包括该科六、七名医生的利益小团体，通过多开取丹参多酚盐、巴曲酶、抗生素和各类消炎药物，月平均收受各类药物回扣十余万。以丹参多酚酸盐〔上海绿谷〕为例，在2021年5、6、7月三个月间，共开出1772支，每支收取回扣15元，该项药品收受回扣共计26580元。改革的方向和困扰—公立医院改革1，医院层面，药品加成和财政补贴是医院最重要的两项利润来源。2，医生层面，医生的阳光待遇和职业的专业性以及所承受的压力严重不匹配，赤裸裸的药品回扣已经成为行业潜规那么，这不是医生素质的问题，而是制度的问题。3，药品的销售网络主要承担“给医生回扣〞的职能，围绕“回扣〞，已经形成了一个产业链，有药贩子、过票公司、充当“财富转移工具〞的药品。4，改革的终点很明确，但是路径在哪里？10年2月五部委联合发布?关于公立医院改革试点的指导意见?，选定16个城市为公立医院改革试点地区〔11年6月，增加北京，共计17个试点城市〕，改革的主要内容包括：1，完善公立医院布局：建立公立医院之间以及公立医院和根底医疗机构的分工协作机制。2，管办分开：积极探索管办分开的有效形式。3，建立法人治理机制：明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权。4，改革内部运行机制：完善医院内部决策制度、会计制度、人事制度和分配鼓励机制。5，取消药品加成政策：加大政府投入，实现效劳收费和政府补助两个渠道补偿。6，加强公立医院管理。7，改革公立医院监管机制：加强公立医院医疗效劳平安质量监管和经济运行监管。8，建立住院医师标准化培训制度。9，加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本开展非营利性医院。除了第5点以外〔17个试点城市逐步取消药品加成，12年开始全国县级医院也逐步取消药品加成〕，其他改革都无从下手，公立医院改革是医改的深水区，但是目前还没有下水。改革的方向和困扰—民营医院的挑战从宏观方向上，政府鼓励民营资本进入医院领域，但是整体政策环境并不成熟，民营医院和公立医院还并不在一个层次上竞争：1，选址和土地：市中心土地昂贵，而郊区又人员稀少，公立医院在选址和土地受到政府扶持，民营医院那么没有。2，医保：大多数民营医院都没有医保支持。3，税收补贴：公立医院是非营利性的，多数民营医院是营利性的，税收政策不一样。公立医院每年都有一定的财政补贴，民营医院那么没有。4，人才：医生不在公立医院的体系下，很难发文章，很难晋升职称，很难得到学术上的认可。不放开多点执业的前提下，民营医院在医生队伍上很难与公立医院相比。5，广告：公立医院不需要做广告，民营医院需要做广告，而在广告政策上有限制。但是政策的方向是让民营医院和公立医院之间的竞争更加公平。改革的方向和困扰—二次议价如前所述，中标价是医院的采购价〔假设是20元〕，中标价×1.15〔即23元〕是医院的实际零售价，所谓二次议价是指在招完标以后，由医院和生产企业再次谈判以获得一个比中标价更低的采购价格〔假设是16元〕，那么16元和23元之间相差的7元〔加成比例超过15%，到达44%〕，即为医院的药品购销的毛利额。二次议价是医院利用自己的强势地位挤压上游生产企业的利润〔也局部挤压了给医生的回扣空间〕。二次议价原先只是在全国零星的存在，局部是因为地方政府鼓励医院二次议价，比方四川成都、上海闵行等，也有局部是因为医院院长比较强势而主动采取二次议价，比方广东高州人民医院等。12年“取消药品加成〞大规模试点，按照设想，医院取消药品加成的损失由提高效劳性收费和增加政府补贴方式补偿。但是很多地方政府的财政压力非常大，没有能力对医院进行有效的补偿，便鼓励医院通过二次议价的方式来弥补加成的损失。二次议价在全国有蔓延之势。对于民营医院而言〔特别是药占比比较高的综合性民营医院〕，二次议价是利润的主要来源，新上市的凤凰医疗集团利润77.3%来自于供给链业务。卫计委屡次发文禁止二次议价，13年11月发改委内部会议上支持二次议价。二次议价实际上与“取消以药养医〞的医改大方向背道而驰。改革的方向和困扰—招标改革和公立医院改革相比，招标是比较容易实现的改革。在整个销售链条上招标是最市场化的环节，它决定了企业在一个省的销售资格以及整个药品产业链中最核心的价格：中标价。制剂生产企业进医院医生处方招标最市场化的环节，几乎没有寻租空间。价格取决于批文的多少和招标规则。招标规则由省招标办负责。受限于一品两规产品中标之后，就拼企业的销售能力了，即公司和医院及医生的关系。招标办可以通过“减少中标数量〞，“减少质量层次〞，“加大价格权重〞和“加快招标频率〞轻易将竞争性品种〔独家品种除外〕的价格降下来，一直降到本钱附近。中标价降到一定程度，意味着：1，如果是临床上可有可无的产品，那么该产品将死掉。2，如果是临床上必不可少的产品，那么将沦为自然销售的普药。改革的方向和困扰—招标改革如前所述，批文数量决定中标价走势，也决定了产品的生命周期。以两个产品为例：恒瑞的奥沙利铂和信立泰的氯吡格雷。这两个品种都是国内企业在外资企业进入中国之前抢仿的，06年奥沙利铂就有新进入者〔奥赛康〕，价格博弈导致中标价一直下行，13年奥沙利铂国内批文有17家〔5家在申报〕。而氯吡格雷一直维持赛诺菲和信立泰两家竞争的格局；赛诺菲是原研厂家，招标中单独分组，信立泰没有竞价对象，所以中标价一直维持稳定。但是12年氯吡格雷行政保护到期，河南帅克氯吡格雷获批，此外，目前还有54家企业在申报国内批文。图1，恒瑞医药奥沙利铂（50mg）样本医院销售均价图2，信立泰氯吡格雷（25mg×20）样本医院销售均价改革的方向和困扰—广东招标广东上一轮非基药招标是在09年。10年之后即在准备新一轮非基药招标，共出了4稿征求意见，12年3月底，招标办公告了第四稿?非基药集中采购实施方案?，按照这个征求意见稿，在招标是非常宽松的：〔1〕，限价不高于广东2021年阳光采购最后一次报价和八省平均价的均值〔2〕，质量层次划分专利、标注生产企业名称定价〔含原研、单独定价、优质优价、差异定价〕、普通GMP三类〔3〕，中标数量〔4〕，综合评价权重质量占51分，效劳和信誉及有无价格备案占9分，价格占40分报名厂家数中标厂家数2～324～637～849～105>1050%报价厂家数改革的方向和困扰—广东招标但是13年5月底，广东招标办突然公告了?广东省药品交易相关规那么?征求意见稿，一改之前的招标方案，采用药交所的模式，方案异常严厉，其根本流程是：各家医院在交易系统上提出自己的用药需求，包括“品种、剂型〔口服常释剂型、注射剂等〕、规格和采购量〞，系统每个月对需求进行一次汇总，企业在限价〔不得超过上个月的采购价格并且竞争品种不得超过全国平均中标价，独家品种不得超过全国最低中标价〕根底上，进行报价，取最低价中标。和普通招标相比：1，采用电子交易平台，加快了招标的频率，原那么上每个月都可以竞价一次。2，帯量采购，招标不仅确定了价格，还确定了采购量。3，每次采购都只有唯一一家企业中标，且价格是决定性因素。“非基药采购〞中是否中标只看价格，“基药采购〞中价格因素占比90%。这意味着只要企业分在同一个竞价组，是否中标就只看价格，和产品质量、企业规模、企业信誉等等都没有关系。4，质量层次分的比较粗糙，“非基药采购〞有4个质量层次：专利、原研、单独定价和优质优价〔含差异定价〕、GMP；基药招标不分质量层次。广东招标最终的结果必将是国内大企业全面退出广东市场〔大企业有质量溢价生产本钱高，另外大企业有全国市场，不能因为广东而让全国价格体系乱套〕，那么广东医院市场将除了昂贵的进口药和独家品种之外，将是一堆质量没有保证的小企业在供货，小企业之间的价格竞争出现质量问题是迟早的事，那么广东又将是安徽模式的重演。改革的方向和困扰—香港模式继广东之后，上海非基药招标也已启动〔招标细那么尚未公告〕，新一轮非基药招标即将全面展开。于此同时，原先在安徽负责医改的孙志刚〔创造了安徽模式〕，由发改委调任卫计委，任常务副主任，全面负责全国药品招标工作标准。按照孙的思路，内地招标学习香港招标模式，带量采购、最低价中标，质量分层可能减少，原研专利过期药品应该会和国内通过欧美认证药品、通过一致性评价药品在一组，新版GMP是一组。专利权有效主要专利权到期所有专利权到期专利厂商唯一供应仿制药出现家数较少仿制药大量出现激烈竞争药物名册监控选择同功能药品种性价比高的单一谈判统筹报价直接采购公开招标香港是个药品价格控制非常好的地区，首先医生薪酬非常高，人力本钱是香港公立医院最主要支出，2021年度医管局员工本钱支出占总支出的70%。为减少诱导医疗，医生薪酬实行弱鼓励政策，薪酬往往只跟职称挂钩。公立医院对目录内药物收费仅仅10港元/分，几乎是免费向患者提供。大局部药物收费远低于本钱，亏损局部那么由政府说承担。倒加成机制促进了公立医院中医药得以较好的别离，医生接受药品回扣等现象根本杜绝。改革的方向和困扰—药品价格管理医药行业政策牵涉多个部门，包括卫计委、发改委〔药品最高零售价，单独定价资格〕、人保部〔负责医保基金和医保目录制定〕、商业部〔管理医药流通企业〕、工信部〔负责某些药品的储藏〕等。其中发改委价格司主要负责药品价格管理。一直以来，发改委对药价管理的思路是限制最高零售价。每隔几年，发改委会根据本钱核查结果以及实际供货价格〔参考中标价〕调整药品的最高零售价，至今已经调整过4轮，31个批次药品的最高零售价。如果调整后的最高零售价仍然高于〔中标价×1.15〕，那么最高零售价的调整对企业的出厂价将没有影响。这轮药品价风格整，只剩下麻醉镇痛药和中药没有完成，其中麻药预计年内调整，中药明年上半年完成。低价药目录：预计年内出台低价药目录，对于低价药目录中品种〔日服用金额小于3元的化药，日服用金额小于5元的中成药〕取消最高零售价限制，改由企业自主定价。低价药目录中产品的中标价是否可以调高，目前还未可知。低价药目录表达了发改委未来的价格管控思路：抑高扶低。与低价药品对应的是专利已经到期而价格依然高企的原研药，这类药品的最高零售，未来会有比较大的压力。如前文所述，多年以来发改委对药品价格的管理一直采用“限制最高零售价〞的方式。这种方式对药价的控制力不强，实际上已经被“招标〞架空。10年，发改委?药品价格管理方法?〔征求意见稿〕提出了流通环节的差价率的药价管理方法。这个方法的思路是除了控制零售价格以外，还要限制出厂价到零售价之间中间环节的加价率〔逼迫代理制销售企业由低开转为高开〕。但是这个思路因为条件不成熟，最近被否掉。改革的方向和困扰—德国模式综合现在的信息，发改委未来对药品价格管控可能会采取类似德国“医保支付指导价格〞的思路，并首先在某些地区试点。德国的医疗机构：德国的医药严格分开，效劳由诊所和医院提供，药品由药店提供。门诊和医院也严格分工，医院没有门诊部，只提供住院治疗和日间手术效劳；门诊效劳全部由个人开业的全科或专科医师提供。德国的法律规定，药店不得连锁，开设药店必须要有药剂师证，境内每家药店最多只能开设三家分号，而且分号必须在同一效劳区域内设立，管理也要由主药店负责。对于处方药和可以报销的OTC药品，法律严格规定出厂价不管定多少，但对每一个客户价格都必须统一，且分销和药店的加成比例固定，所以同一药品每个药店的价格都是统一的。德国的医保情况：德国医保根本实现了全覆盖，其中法定医疗保险覆盖了德国91%的人口，其他由商业医疗保险覆盖。在德国，所有的职员、工人、学徒、退休人员和大学生都有义务参加法定医疗保险，如果参保人的月毛工资超过参加法定医疗保险的最高界限，就可以选择继续参加法定的医疗保险或改为参加私人医疗保险。虽然参保是强制的，但是参保人可以自由选择保险公司〔或者称基金会〕。医疗保险公司高度自治且多元化，有政府办的非营利性的保险公司，也有营利性的保险公司；保险公司充分竞争由最初的1000多家，重组淘汰到目前的153家。目前AOK是德国最大的医疗保险公司〔其他还有KHH等〕。政府只做立法等宏观上的调控。改革的方向和困扰—德国模式在德国，一个叫“FederalJointCommittee〞的机构负责把功能相关的药品进行聚类，聚类的标准分为3个层次〔注，口服和注射剂型不会放在同一个聚类中〕：层次特征例子层次1具有相同的活性成分阿卡波糖的所有口服剂型，包括普通片、分散片、胶囊等等层次2具有相同的作用靶点和作用机理阿卡波糖、伏格列波糖等所有alpha糖苷酶抑制剂层次3针对相同疾病具有可比的治疗效果alpha糖苷酶抑制剂、双胍类等等所有可相互替代的治疗II型糖尿病的口服降糖药根据每个聚类中药品的价格，日服用数量，通过一些数学模型，计算出每个组别的最大报销金额，确保至少1/5的处方是在最大报销金额之下的，最大报销金额即为医保参考价。在德国处方药企业可以随意定出厂价〔法律规定了分销和零售环节的加价率，根据药品出厂价不同，加价率也不同，价格低的加价率高，价格高的加价率低〕，但是零售价高于医保参考价的局部不能全额报销，需要患者自付一定比例。高于医保参考价的产品，医生处方时会对患者说明。医保参考价是充分考虑药物经济学的报销价格，患者可以选择品牌更好或者副作用更小然而性价比不高的药物，但必须要自己支付溢价。总结：招标未来会学习香港，药品价格管理未来会学习德国。改革的方向和困扰—德国模式德国药品增速低于国际平均水平，主要原因有三点：1，医保参考价格制度充分考虑了药品经济学，限制了药价的上涨。2，保险公司和药厂的价格谈判；仿制药开始采用进口的廉价药。3，政府、保险公司和第三方严格监督了医生的处方。由上图可以看出，OECD国家中，德国药品增速是偏低的。〔四〕，总结总结1，处方药行业本质上是B2B的行业〔OTC是B2C〕，成熟的体制中，药品价格是由生产企业和支付方〔基金会、保险公司等〕谈判形成的。2，你能做我也能做的仿制药，未来肯定是以本钱定价为主。专利药和技术难度比较高的仿制药才会有高于社会平均的回报。3，国内处方药的销售网络主要是承担“