从沟通到共情-王一方

1医患之间：从沟通到共情

如何锻造临床人文胜任力

患者为什么来医院？求医问药

张中南：患者求医有四大诉求快点治好病（转化恢复速度不一）应对：病程发生发展有规律，解释“病来如山倒，病去如抽丝”。千万别出事（尽量杜绝医疗差错）应对：区分无计可施，有技难施，有技误施，减少差错。万一出事怎么办？有预告，有预警，有预案。少花冤枉钱（担心别有过度医疗）应对：价格与诊疗决策公开，坦诚，落实知情同意。倡导必要的开支不能少，该花的钱不能省，好钢用在刀刃上。把我当人待（表达人性化的服务）应对：培育共情，推行人文护理。释放真诚，把心交给患者，走进患者心里，获得尊重和理解。北京大学医学人文研究院2医学百年不变的四大特征医学的不确定性：无法做出确定性的预测与承诺。生命的多样性：每一个生命个体都是独一无二的。疾病转归的复杂性：向愈，迁延，恶化的几率兼有。医患的主-客间性：不是纯粹的客观性，也不是纯粹的主体性。而是客观性，主体性参半。北京大学医学人文研究院3人文病理学的关注点

以癌症为例疾苦折磨、煎熬的体验，叙事与宣泄，希望与觉悟，绝望与豁达，求生欲望（恋生恶死）与自我放弃（悲观厌世），濒死恐惧与彷徨，死后的归途，未了的心愿。敬畏与悲悯，恩宠与勇气的导入，关注长期照顾期心志的安宁，临终时节的安详，灵魂的安顿，失能（失智）之身的舒适、体面、尊严。亲情、友情的冷暖、疏离与断裂，被抛弃，被冷漠的恐惧，陪伴的渴望，被见证的希冀，病患期的家庭矛盾与和解。财务短拙与破产的担忧与恐惧，连累家人与家庭，自我的罪感，厌世、自杀意识的萌生（伤医与自伤）。北京大学医学人文研究院4由人文病理开启的沟通革新医患话题谱系跳出单一的技术语境，超越技术主义与消费主义，技术与消费决策上尽可能多地推行共同决策模式（中国式共同决策，患者-家属-医生协商）。避免单边主义的医方家长制决策，处理好家属意见不统一情境下的代理决策。“不甘心”话题：讨论厄运降临，转化为爱的降临，失败人生的反抗与幸运人生的发现如何帮助患者直面“节节衰退”（每况愈下），如何面对“苦熬-死撑-硬抗”的胶着阶段，如何审视“卒子过河”的单行道思维。北京大学医学人文研究院5由人文病理开启的沟通革新家属的死亡接纳与脱敏，哀伤抚慰。委婉语，生命的隐喻。家属挑衅性语言的疏导，过激情绪的掌控与化解。导入信仰（宗教、政治、文化）与尊严向度的灵性抚慰最后时节的亲情、友情动员，导入陪伴与见证程序，道别、道情、道歉、道爱（回光返照）节目时机的捕捉与进入，策划与实施给亲人留下爱的遗产（一封信，一张明信片，一个嘱托，一个念想，一个心愿等），化解心结，拆解篱笆，避免遗产纠纷。预演道别（活人办丧事）北京大学医学人文研究院6由人文病理开启的沟通革新财务短拙-应急方案，财务计划与治疗决策的同步性，透明与主动征询、交流，帮助家属做成本-效益分析，给予善意的提示。如何开启尸检与遗体、器官捐献话题（以进为退，培育社会正能量，激发个体正能量，利他意识与协商精神的相互映照）。传统文化与中医的抚慰语汇，奈何桥，孟婆汤，生死薄，瑶池圣境，化蝶遇仙，冲喜，厥汗与阴阳绝，得神者生，失神者死。北京大学医学人文研究院7人文病理关注点的梳理与归纳苦难峡谷的穿越与超越（观念更新）生死的恐惧、接纳与豁达（观念更新）宿命的顺应与适度的抗争（欲望的克制）生命尽头高品质的陪伴与见证（神圣与慈悲）执意缔造爱的精神遗产（物质遗产与精神遗产）形神兼备的关切，心灵抚慰-灵魂安顿（境界与技巧）告别无效的治疗与无谓的代价，拒绝穷生富死（选择与尊严）北京大学医学人文研究院8沟通的拓展与升级一阶沟通=》二阶沟通被动沟通=》主动沟通因应性沟通=》创造性沟通事务性沟通=》话题性沟通危机心理疏导=》生命信仰培育与灾难文化建构帮助别人（利他）=》自我灵修与成长

北京大学医学人文研究院9临床诊疗中的四大境遇疾病发展的多变性，可能生机无限，也可能危机重重。治疗效果的双向性，既可能向愈，也可能迁延，恶化。病人感受的差异性：有人麻木，有人敏感。诊疗经验的局限性。北京大学医学人文研究院10当今医院竞争发力点何在？规模？有拐点，共识：>1000张床的规模，患者的服务感受与满意度会下降。高精尖设备：几乎均等化，齐一化了。新技术开展：获益与风险并存。重点优势科室：受服务半径病种分布、人才分布规律制约，每个医院都又长又短。临床科研与论文发表：患者获益不彰显。不断提升的服务品质：患者可感，入心。服务文化的锻造：既是软实力，也是巧实力。北京大学医学人文研究院11北京大学医学人文研究院12医学人文不只是道德宣示北京大学医学人文研究院13医学人文不只是道德献身人文是临床技能和胜任力临床医学人文，又称人文医疗，是医学人文五大谱系中（人文医学、人文医疗、人文医教、人文医管、人文医改）最重要的分支。是践行“身-心-社-灵”新医学模式（三级跳：从生物医学模式=》生物-心理-社会医学模式=》身-心-社-灵全人医学模式）的重要理论与实务探索。是实用的临床技能和人文胜任力。北京大学医学人文研究院14主动关注患者的“一般情况”尤其是入院前期（陌生环境的适应期），为之做出生活料理的示范，适时将生活照顾与心理疏导（焦虑-恐惧-忧伤-自杀倾向）、健康辅导融为一体。生活照顾的节目中容易套近乎，讲真话，诉衷肠，形成诊疗共识，患者也会在交流中体谅医护辛劳。生活料理还有利于发展肢体语言，提高医护工作的亲和度，顺应性。北京大学医学人文研究院15北京大学医学人文研究院16人在病中的痛与苦（一般情况）一、生理层面（观察-体验）1.疾病造成身体痛苦与不适2.丧失行动自主、生活自理以及控制能力3.疾病造成食欲不佳、饮食改变、鼻胃管进食，肠外营养二、心理层面（倾诉-倾听）1.情绪困扰：病后的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助。2.身体失能的沮丧与自我接纳障碍3.对治疗缺乏信心，生命充满不确定感4.自我价值感的丧失，罪感滋生5.久病缠身的折磨造成对生命意义的质疑6.面对死亡的威胁与恐惧北京大学医学人文研究院17人在病中的痛与苦（一般情况）三、社会及经济层面（关切-牵挂）1.生病后人际关系改变，逐渐与朋友、同事、社会疏离，且因为角色的退化，变得较为退缩、孤立、没有自信，人际适应困难、社交圈缩小，不知如何重返社会。2.病人长期生病，爱情、婚姻、家庭可能因而受到影响，另一半可能因而离去，担心与所爱的人分离。3.因病人生病住院或长期复健疗养而增加家庭经济负担，如果是家中主要收入者生病，家庭更有顿失经济收入来源的近忧。4.丧失劳动能力，工作或学业可能因而中断，担心失去工作机会、未来前途不明、不敢预期未来的生活，原本的人生规划将因此而彻底改变。医疗：仅有技术是不够的医院、诊所只是一个完成打针、吃药、手术项目的技术工场，是一个修理生命的流水线？医院是灵性之地，有着特定的空间意识和场所（专业、服务）精神。在患者心中，医院是对家庭的告别，这里有更多的安全保障（有专业救护者，有救助设备，有灵丹妙药），还有更强烈的灵性抚慰（源自古希腊的“守护神”意识，疾苦只有守护神的陪伴才会减轻，死神也会退却）。医疗技术具有两面性，一是手段、工具，产生物化、效用的认知，一是人类行为，具有感受性的体验和灵性的张望。北京大学医学人文研究院18养成人性化交往、沟通的习惯人性化的交往：手到-眼到，眼到-心到沟通：会说话，多说暖语，少说禁忌语，挑衅性语言培育同理心（共情）、悲悯、恻隐之心，换位思考患者的困境。表达医护团队很关注你，很在乎你，很牵挂你，很尊重你，逐渐缩短医患心理距离与抵抗情绪。北京大学医学人文研究院19陪伴-见证-抚慰-安顿:高级技术陪伴、见证、抚慰、安顿是高级的人文技术。是最基本的临床人文胜任力，必须得到重视与优先发展。卢森伯格：人类疾苦的四大困境：疼痛、失能、衰退、死亡，被演绎成为13000种疾病的诊疗路径。结果是医生护士掉到13000个坑里去了，迷失了，反而没有人去理会那四大困境，对付疾苦中的四大困境，药物、针具、手术刀固然重要，但基本的应对之策还是陪伴、见证、抚慰、安顿。北京大学医学人文研究院20临床医学人文的核心理论叙事医学：对冲循证医学（证据主义）。医患共情与共同决策模式：对冲技术主义，家长制决策，缓解医生代理决策的道德风险关怀理论：对冲冷漠、傲慢、信任危机，不仅研究关怀心的发生与关怀能力的发育，还要研究伪关怀与反关怀。安宁缓和医疗（姑息治疗）：对冲功能主义，单行道思维，永不言弃。北京大学医学人文研究院21临床医学人文的核心理论2信仰治疗：医患直面疾苦与死亡的精神发育，接纳痛苦，豁达生死，培育信-望-爱。场所精神建构理论：建构有人性光辉的科室文化与场所文化（如手术室文化，ICU文化，抢救室文化），庄严、神圣境遇的营造，环境气场与人格气场、道德气场的统一。让患者获得三重信任（技术信任，道德信任，人格信任），人文示范病区的建立。北京大学医学人文研究院22临床实务：三大疗法叙事疗法：认知疗法（宣泄，减压，共情与共识），平行病历，认知日记（共情，反思，医患亲善关系），陪伴艺术，灵性照顾艺术。尊严疗法：建构患者尊严（生命终末期，长期照顾境遇）维护及评估的指标体系，拓展生命质量的认知与呵护项目。信仰疗法：技术处置之外，苦难与生死哲学的导入与教化，信-望-爱境遇的建构北京大学医学人文研究院23临床医学人文三大胜任力沟通能力：倾听-感受-需要-请求共情能力：进入苦难的境遇，与之共享与分担关怀能力：关注、关切、关心，牵挂，抚摸（身体技术），抚慰，怀：怀春，怀胎，怀抱，怀才，怀旧，壮怀千古、天下，感怀，遣（悲）怀。关怀四问：关怀何在（在医疗中，还在医疗外，是主体，还是附庸）？关怀何为（如何在临床中导入，操作规程，如何细节化，流程化）？关怀何用（如何评估，隐形与显性，患者的获益性，医方的效价比），关怀理论（学术底气）何在？北京大学医学人文研究院24临床实务：重视三大技能共情：恻隐之心，同理心（感同身受，设身处地，换位思考）的培育，进入疾苦困境与之分享与共担的能力。抚慰（关怀）：躯体抚慰（发展肢体语言），心理抚慰，灵性抚慰：语境的营造，道具，故事，隐喻。困境沟通：告知坏消息，冲突化解与紧张关系的松绑。北京大学医学人文研究院25快表态度慢讲故事慎讲原因梅奥好榜样（梅奥诊所明尼苏达本部）北京大学医学人文研究院27人文温度+人性磁性的医院人文医疗的基石是医院内部的人文管理理念的塑造与灌注，及以人文管理为原点的流程再造。梅奥经验：以共情为抓手，推进“以患者为中心”1）起于微笑服务，注重诊疗环境与场所精神：三大感官（看+听+闻）、三大空间（第一，第二，第三）、三大魅力（道德+人格+技术），建构有温度、有磁性的服务气场。2）注重患者教育（阅读，绘画，观影，祈祷），帮助患者与家属接纳痛苦，豁达生死。3）丰富沟通纽带与内容：靠前（床前，分娩前，手术前）沟通与预演，有品质的家庭会议（帮助家庭对疾病的诊疗与预后形成共识），组建医护（专科+心理）+社工+志愿者+宗教人士的复合团队，展开身-心-社-灵的全人服务。北京大学医学人文研究院28北京大学医学人文研究院29梅奥魅力：共情-沟通-关怀Mayo’sMission（使命）：Toinspirehopeandcontributetohealthandwell-beingbyprovidingthebestcaretoeverypatientthroughintegratedclinicalpractice,educationandresearchPrimaryvalue（基本价值）：Theneedsofthepatientcomefirst.核心价值观：病人至上、医患共情（移情，入情，分享，分担），团队协作，超级护理，追求卓越《ManagementLessonsfromMayoClinic》目的地医疗=顺应性优雅的环境+人性光辉+良好沟通+精湛技术=目的地医疗=“顺应性”（comply）建构（欣然的认可度、满意度与忠诚度）1.顺应性就是患者欣然接纳医生和医院环境，认同医生的建议和忠告、信任医院的服务品质。2.顺应性就是病人坦然接纳疾苦，接纳死亡与不良预后，接纳医疗风险和代价（支付标准）。3.顺应性就是员工欣然接纳团队文化与管理，同时被团队接纳，认同职业价值，团队纪律，服从管理并延伸管理。北京大学医学人文研究院30沟通困境：等待就会焦虑，不如意就会抱怨，失败就会失望北京大学医学人文研究院31患者总有无尽的疑问北京大学医学人文研究院32沟通：承诺？不承诺什么？无法平衡的天平：需与要，承诺与满足：不是服务者承诺了什么？而是被服务者感知满足了什么，其心理、道德底线觉得应该满足什么？无法承诺超级疗效：不可重复的医疗获益，不可预期的医疗风险，未经告知与协商的医疗代价。承诺超出患者期待的关爱、无处不在的关怀。承诺超出同行水准的科间协同与组织支撑力，跨科思维，全科诊察，专科介入，精准处置。坚信无形胜有形：有形药物、手术，无形的照顾与服务（共情满足患者的隐私、舒坦、尊严）。北京大学医学人文研究院33医患共情：梅奥人的共识为什么医患共情如此重要？心理学认为共情本质上是对人类孤独（躯体、精神、价值）境遇的反抗，社会学认为共情是人的社会性的张扬，追求人际交往的丰富性，相遇、相投、相依，相助，共生。共情=情感（可以递延到道德、价值、命运）共同体的缔结，互为进入（切入，潜入，邀入，闯入），进入对方的情感世界（堡垒），获得共同的情感体验（共振与共鸣，共同的牵挂，共同的G点，颠簸与弛张，愉悦与沮丧，快乐与愁苦），情感应对（分享与分担，坚守与突围）。北京大学医学人文研究院34医患共情的表达与理论基石共（病）苦同甘（同病相怜，同气相求，病友，病人家属，医患），设身处地，情感移入，获得感同身受的体验。共责（对弱者生命的共同责任，预设的利他情怀，医生，教师，军人，消防员，父母官）：职业使命（救死扶伤），宗教使命，组织使命，政治使命，陪伴，照顾，救赎。共情与诊疗，只有共情，医者才能充分地进入患者的心灵深处，获得更真实的身-心-社-灵偏移证据与因果判断，才能给予更立体地（身心社灵）的干预，获得更满意的疗效。北京大学医学人文研究院35共情与同情

（EmpathyVsSympathy）共情（也称同理心，Empathy)：精确的理解和感受到他人的苦难体验与反应，动因是对他者痛苦的不忍，同时准备进入他者的苦难境遇与之分担。同情心（Sympathy）：与他者共同关注其苦难体验，但不予细分与介入，也不确定对方是否想得到这种关切与交流，他者极有可能不希望得到这份关切与交流，（那份居高临下的怜悯与施舍）。

北京大学医学人文研究院36医患关系中的共情缺失患者失望，丧失合作意愿与机会：患者认为自己不被理解、关心，因而感到失望，减少或停止自我表达，消极或终止与医生的合作。影响医师对患者的反应与决策：缺乏共情，医师就不能真正了解患者的问题与需要，做出的反应与决定也缺乏针对性。患者自觉受到伤害：医师没有进入患者的生命境遇，而是立足于自己的生命感受，因而很难真正理解患者的困境，时常表现出不耐烦，由此招来患者的反感。影响患者自我探索：自我探索是患者成长、进步的必要步骤，如果医师缺乏共情，往往忽视患者的自我探索，影响患者自我意识的确立与自我潜能的发挥。北京大学医学人文研究院37事出有因，非一日之寒家长制的医患决策范式，传统的医疗决策过程中，医生是父亲，护士是母亲，患者是婴儿。医患之间的探戈舞常常由医生领舞，患者只能跟舞。现代临床决策中，代理决策机制赋予医生更多自由裁量权，虽然患者可以选择医院、医生，但一旦进入诊疗程序，医生有权单方面决定服务科目、频次、掌控服务流程，解读缘由与结果，评判预后，患者只能被动接纳。病人权利运动的兴起，是对代理决策机制的对冲与限制。北京大学医学人文研究院38医患：从共情到共同决策医患共情是共同决策的基石，共情才能获得更多的疾病征象，体验，才能进入患者的情感世界（堡垒），获得设身处地与感同身受的理解。医患共情的结果必然是医患之间由利益共同体迈向情感-道德-价值共同体，随之而来的是信任、共识增加，分歧减少，共同协商与决策的格局更容易形成。共同决策的交集：信息共享，情感相通，立场与共，利益诉求一致。深层次的交集是价值观（疾苦观、生死观、医疗观的齐同与相近）。北京大学医学人文研究院39共情：医患共同成长的课堂疾病凸显三大人生母题：痛苦、生死、诱惑，仅凭技术和爱是无法渡过这三道峡谷。在疾病的身-心-社-灵颠簸面前，患者、医生都需要学习，逐步接纳痛苦，豁达生死。治疗是身-心-社-灵的个性化介入，超越技术，超越爱，开辟了各种新理论，新疗法。阅读（共读）疗法，认知疗法，团体治疗，安宁缓和医疗，尊严疗法，DNR（生命预嘱）这一切探索都建立在医患共情的基础上。北京大学医学人文研究院40无私相助的笑（梅奥首席专家）北京大学医学人文研究院41灿烂的笑，含蓄的笑北京大学医学人文研究院42善良的笑北京大学医学人文研究院43自豪的笑北京大学医学人文研究院44“团体”的笑北京大学医学人文研究院45笑是可以“传染”的北京大学医学人文研究院46中国医生的笑北京大学医学人文研究院47护士的笑北京大学医学人文研究院48医生患者一起笑北京大学医学人文研究院49病友的笑北京大学医学人文研究院50获奖之后的笑北京大学医学人文研究院51获奖之后的喜悦北京大学医学人文研究院52教师和善的笑（梅奥医学院）北京大学医学人文研究院53医学生羞涩的笑北京大学医学人文研究院54研究者神秘的笑北京大学医学人文研究院55志愿者的笑北京大学医学人文研究院56行政人员的笑北京大学医学人文研究院57行政人员的笑北京大学医学人文研究院58场所精神建构人格信任医患之间存在三重信任：职业道德信任，人格信任与技术信任。得意=忘言，乐而=忘忧。场所精神预先导入道德与人格信任，为技术信任奠定了基础，为快速沟通预留了空间，能认同医者的紧张、忙碌、辛劳，接纳医者的快速处置，甚至原谅忙碌中的小差错、小失误。克服快速沟通中的冷漠、傲慢、贪婪、抱怨。经营好“初诊3分钟”，一张真诚的笑脸，一个关切的欠身，一道关爱的眼神，一个温暖的手势，一缕悲悯、慈爱的语气，三句有内容的问题。北京大学医学人文研究院59为什么要去梅奥？怎样的召唤？北京大学医学人文研究院60梅奥印象：肃穆而俏丽北京大学医学人文研究院61梅奥印象：神圣而优雅北京大学医学人文研究院62现代气息，优雅氛围北京大学医学人文研究院63梅奥浮雕：从救疗到救赎北京大学医学人文研究院64梅奥记忆：厚重-厚实北京大学医学人文研究院65老梅奥与梅奥兄弟北京大学医学人文研究院66梅奥传统：救赎与复活北京大学医学人文研究院67梅奥雕塑：救赎与超越北京大学医学人文研究院68梅奥艺术灯具：被吸引

奇秀丽吊灯为弗莱斯卡捐赠，为当今世界最优秀的灯具北京大学医学人文研究院69梅奥艺术灯具：被眷顾北京大学医学人文研究院70梅奥艺术灯具：被恩宠北京大学医学人文研究院71员工精神气质是最靓的风景北京大学医学人文研究院72梅奥：现代艺术的召唤北京大学医学人文研究院73梅奥：光影世界北京大学医学人文研究院74梅奥：俗世的诱惑北京大学医学人文研究院75梅奥绘画：生命张扬北京大学医学人文研究院76梅奥绘画：生命如诗北京大学医学人文研究院77梅奥绘画：画家现场创作北京大学医学人文研究院78梅奥际遇：艺术的涌动北京大学医学人文研究院79梅奥的社工与患者体验部门北京大学医学人文研究院8