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事证第号事业单位法人设立登记（备案）申请书单位名称申请日期国家事业单位登记管理局制单位名称住所举办单位经费来源开办资金（万元）合计固定资产流动资金其他资金开户银行银行帐号审批机关批准文号执业许可证书机构规格人员编制从业人数分支机构简况名称地址负责人宗旨和业务范围法定代表人意见（待登记）单位签名：印章：年月日意见举办单位公章：年月日登记管理机关意见受理人签名：年月日审核人签名：年月日负责人签名：年月日情况公告刊登情况证书颁发副本份数发证人领证人领证日期备注联系人：

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