胰腺实性病变影像学诊断思路 完整版

胰腺实性病变影像学诊断思路与胰腺相关的实性病变实性病变胰腺肿瘤性实性肿瘤导管腺癌，pNET，SPN，转移瘤，淋巴瘤等非肿瘤性先天：先天变异及先天异常、胰腺内副脾炎性：肿块型胰腺炎，自身免疫性胰腺炎胰腺外胰头附近：胆总管下端、Vater壶腹部肿瘤胰腺周围：胃肠道、腹膜后肿瘤，副脾等胰腺肿瘤WHO分类 (2010版)胰腺肿瘤上皮性肿瘤良性腺泡细胞囊腺瘤浆液性囊腺瘤恶性导管腺癌（85-90%）腺泡细胞囊腺癌（1-2%）IPMN伴侵润癌（3-5%）MCN伴侵润癌（1-2%）胰母细胞瘤（＜1%）浆液性囊腺癌（1-2%）实性假乳头性肿瘤（1-2%）神经内分泌肿瘤（2-4%）非上皮性肿瘤成熟性畸胎瘤间叶性肿瘤淋巴瘤转移瘤胰腺绝大多数原发肿瘤为实性（95%）实性肿瘤中绝大多数为恶性其中以高度恶性的导管腺癌最多见首先是发现病变，并进行定位诊断诊断步骤一诊断步骤一首先是发现病变，并进行定位诊断胰腺未见异常（真无抑或假无）胰腺有可疑病变（真有抑或假有）胰腺内可见明确病变发现病变，但不能确定是否来自胰腺诊断步骤一首先是发现病变，并进行定位诊断胰腺未见异常（真无抑或假无）胰腺有可疑病变（真有抑或假有）胰腺内可见明确病变发现病变，但不能确定是否来自胰腺2009-102010-012010-082010-12主诉：腹部不适，B超发现肝脏病变2009-102010-08诊断步骤一首先是发现病变，并进行定位诊断胰腺未见异常（真无抑或假无）胰腺有可疑病变（真有抑或假有）胰腺内可见明确病变发现病变，但不能确定是否来自胰腺诊断步骤一首先是发现病变，并进行定位诊断胰腺未见异常（真无抑或假无）胰腺有可疑病变（真有抑或假有）胰腺内可见明确病变（异常）发现病变，但不能确定是否来自胰腺诊断步骤一首先是发现病变，并进行定位诊断胰腺未见异常（真无抑或假无）胰腺有可疑病变（真有抑或假有）胰腺内可见明确病变发现病变，但不能确定是否来自胰腺诊断步骤二定性诊断根据影像学表现及临床判断病变是肿瘤性抑或非肿瘤性提出诊断、初步诊断及鉴别诊断意见实性病变分析要点：发病率性别发病年龄临床及实验室检查生长部位肿瘤边缘有无包膜坏死出血囊变钙化有无血供多少强化方式继发改变（间接征象）其它……肿瘤性PDACpNETSPN转移瘤-----

-MFPAIP胰腺内副脾-----

-非肿瘤性胰腺导管腺癌（PDAC）血供乏血供，轻度渐进性强化（少数例外）肿块内部出血、坏死囊变、钙化极为少见边缘侵润性生长，肿块边界不清、周围脂肪侵犯（围管性浸润，易向后腹膜侵犯---嗜血管神经性）继发改变常见：胰管扩张(区别于非胰管起源肿瘤)，胆管扩张，病灶远端相关性胰腺炎、潴留囊肿及胰腺萎缩临床及实验室检查男性多见、50岁以上好发、症状（黄疸、疼痛）CA-199升高较少见，占胰腺肿瘤的2

~

5%，发病率约0.4/10万人，逐年升高(检查技术的进步)男女发病类似，40

~

60岁多见分功能、无功能性两类(有否内分泌症状)胰腺神经内分泌癌肿瘤（pNETs）分级NETNECG1G2G3Ki-67指数＜3%3-20%＞20%核分裂数（/10HPF）＜22-20＞20分化分化好分化好分化差5年生存率（%）85789生存率数据来自EllisonTA,

et

al.NET，神经内分泌肿瘤；NEC，神经内分泌癌所有pNETs都具有恶性潜能2010

pNETs的WHO分级功能性pNETs有胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等因分泌过多的激素出现相应的临床症状典型表现多动脉期扫描多动脉期扫描“无功能性”pNETs无内分泌功能紊乱，常无意发现或晚发现肿瘤异质性明显，影像学表现多样，可富血或乏血供，可坏死出血、囊变，钙化神经内分泌癌时，瘤体常较大，因侵犯周围结构，边界常不清，可伴远处转移典型表现病理诊断：高分化胰腺神经内分泌癌，侵犯周围脂肪组织，淋巴管内查见癌细胞好发于年轻女性，占胰腺肿瘤的1%～2%多囊实成分不同程度混合存在实性成分平扫呈低等,

增强后多渐进性强化肿瘤界清，多有完整包膜，易出血坏死，可有钙化包膜和瘤内出血是诊断的重要证据一般无胰胆管扩张，很少有淋巴结转移，可肝转移实性假乳头状瘤（SPN）可大可小可囊可实可有钙化男，30y女，45y女，25y女，25y肿块型胰腺炎（MFP）是CP的特殊类型，主要病理表现是纤维化，多发生在胰头，占>90%，常误诊为胰腺癌导致不必要的手术平扫多呈等或等高密度，钙化多见；动脉期轻度强化，对比之下呈低或等密度，门脉期渐进强化，均匀或不均匀胰周界限可模糊，但周围脏器无受侵，肾前筋膜可增厚胰管可不规则扩张、狭窄，可呈串珠状，但罕有梗阻（有胰管穿通征，无截断征），可伴胰管内结石、钙化，总胆管正常或轻度扩张胰腺炎和癌可互为因果，结合临床和随诊观察很重要PDACpNETSPNMFP性别男（60%）女（50%）女（85%）男（70%）中位年龄70602540常见部位头（75%）头体尾头体尾头血供乏血富血低中轻中增强轻度渐进性明显（花环状）渐进性渐进胆胰管扩张经常有少有少有可有坏死出血囊变罕见可有常见可见包膜无可有常见无钙化罕见可见常见常见胰腺肿瘤和肿瘤样病变诊断要点乏血（PDAC,

转移瘤,

SPN,淋巴瘤）富血（pNET,

转移瘤,

SPN,

胰腺内副脾,

微囊性SCN,

ACCP）PDACSPN MFPpNET胰管扩张不扩张PDAC

MFPpNET

SPN包膜无有PDAC

MFPpNETSPN坏死出血无坏死出血囊变PDAC

MFPpNET SPN钙化无 有PDAC pNET SPN MFP胰腺实性病变影像学诊断思路胰腺原发肿瘤大多数为实性（95%），胰腺导管腺癌最多（85-90%）实性肿瘤中绝