论胆囊炎的病因病机及辨治

论胆囊炎的病因病机及辨治

1肝少阳曰“心初始”囊肿分为急性和慢性。从临床表现来看，它主要包括中国医学的威胁和黄疸。其属黄疸者亦有胁痛症状,故以胁痛论治。基本上可以圆满地处理此病。胁痛在《内经》中已有较多论述。如《素问·热论》说:“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋”。《素问·脉解篇》云:“少阳所谓心胁痛者,言少阳盛也。”《灵枢·胀论》说:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”《灵枢·经脉篇》还有:“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧……。”之描述。《千金方》有:“左手关上脉阴实者,足厥阴经也,病苦心下坚满,常两胁痛,息忿忿如怒状。名曰肝实热也。”之论述。李东垣在《脾胃论》中说:“肝木妄行,胸胁痛,口苦舌干,往来寒热而呕,多怒。四肢满闭,淋溲便难,转筋腹中急痛,此所不胜乘之也。”《丹溪心法》说:“胁痛,肝火盛,木气实。有死血,有痰流注。”《景岳全书·胁痛》总结了前人的经验认为:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉,皆循胁肋故也。”并指出:“以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也……病在本经者,直取本经,传自他经者,必拔其所病之根,辨得其真,自无不愈矣。”这些论述,对临床具有较大的指导意义。2肝郁郁阴,则有“心肌”肝居胁下,胆附于肝,其经脉布于两胁,所以肝胆患病是导致胁肋疼痛的最基本原因。根据历代医家之论述和近代的认识,一般把胁痛之病因病机概括为以下四个方面:2.1肝气郁结:情志抑郁或因怒伤肝,气机抑郁,肝失调达,疏泄不利,气阻络痹而致胁痛。《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”《杂病源流犀烛·肝病源流》说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动基甚,以致胁肋痛。”说明胁痛与肝气郁结之关系是极为密切的。2.2瘀血停着:气郁日久,血流不畅,渐成瘀血,阻塞胁络,导致胁痛。《临床指南医案·胁痛》说:“久病在络,气血皆窒。”《杂病源流犀烛·肝病源流》说:“由恶血停留于肝,居于胁下,以致胁肋痛,按之则痛益甚。”说明瘀血停着也是导致胁痛的原因之一。2.3肝胆湿热:外邪侵袭或饮食失调,导致湿热病邪蕴结肝胆,肝胆失于疏泄条达而引起胁痛。《灵枢·五邪篇》说:“邪在肝,则两胁中痛。”《素问·刺热论》说:“肝热病者,小便先黄……胁满痛。”《医学入门》指出:“湿热甚,则两胁痛。”说明肝胆湿热与胁痛有着较密切的关系。2.4肝阴不足:久病体虚,劳欲过度,导致精血亏损,肝阴不足,血虚不能养肝。络脉失于濡养而发生疼痛。《景岳全书·胁痛》篇说:“内伤虚损胁肋疼痛者,凡房劳过度,肾虚羸弱之人。多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚不能化气,气虚不能生血而然。”《金匮翼·胁痛统论》也说:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴虚血燥则经脉失养而痛。”可见肝阴不足也是导致胁痛的原因之一。3临床表现为感冒,痛有定点胁痛之辨证虽需辨有无外感及在气、在血,但以属虚、属实及虚实程度更为重要。凡有恶寒、发热、脉浮弦等证者为外感;无外感者属内伤,胁痛以胀为主,游走无定者属气郁;刺痛为主,痛有定处者属血瘀;疼痛较著,舌红便秘者多实;其痛隐隐,纳少便溏者多虚。而临床上很多病人往往是虚实互见,必须分清何者为主,并在治疗上统筹兼顾,才能收到满意效果。3.1疏肝利胆,理气止痛[临床表现]胁痛以胀痛为主,走窜不定,疼痛每因情志之变动而增减,胸闷不舒,饮食减少。嗳气频作,舌淡红,苔薄白,脉象弦。[病机分析]肝气失于条达,阻于胁络,故见胁肋胀痛;无形之气时聚时散,故疼痛走窜不定;情志变化可直接影响气之郁结,故其疼痛常随情志之变化而有增减。肝气横逆,常易侵犯脾胃而见纳少嗳气,脉弦为肝郁之象。[治法]疏肝利胆,理气止痛。[方药]柴胡疏肝散加减,方用柴胡疏肝,配香附、枳实理气,川芎行血中之气,芍药、甘草缓急止痛。胁痛较重者,酌加金铃子散、青皮,以加强理气止痛之作用,伴恶心呕吐者,可加旋覆花、半夏、生姜,以和胃止呕。3.2瘀热互结,泻热除满[临床表现]胁痛如刺,痛处不移,入夜尤甚,大便干燥,舌质暗紫或有瘀点、瘀斑、脉沉涩。[病机分析]气郁日久,气滞血瘀,痹阻脉络,故胁痛如刺,痛处不移,入夜尤甚,血瘀不能濡润肠道,故可见大便干燥。舌紫暗,见瘀点、瘀斑,脉沉涩,均属瘀血内停之征象。[治法]疏肝利胆,活血化瘀。[方药]柴胡疏肝散合失笑散或丹参饮加减。柴胡疏肝散以疏肝理气,合失笑散或丹参饮以活血化瘀止痛,淤重或便秘者可加大黄、桃仁、红花、山甲以破瘀行滞。3.3疏肝利胆,上扰清癫[临床表现]胁痛伴心烦易怒。夜寐不宁、头晕胀痛,面红目赤,口涩口苦,渴而喜饮。或有恶心呕吐,大便秘结,小便黄赤。舌质红,苔薄黄,脉弦或弦数。[病机分析]肝气不舒,气郁化火,热扰心神,故见心烦易怒。睡眠不宁,肝阳偏亢,上扰清窍,则头晕胀痛,面红目赤,木火乘土,胃气上逆则恶心呕吐。舌红、苔黄,脉弦数,皆肝胆郁热之象。[治法]疏肝利胆,清热通腑。[方药]大柴胡汤加减。方用柴胡疏肝配黄芩,芍药以清肝胆之热,大黄、枳实以通腑泻热,半夏、生姜、大枣和胃止呕。加川楝子、延胡索、青皮以理气止痛;酌加芒硝以增强泻热通便之功效。3.4肝之热,精神强[临床表现]发热恶寒或但热不寒,胁痛口苦,胸闷纳呆,恶心呕吐,目赤或目黄身黄,小便黄赤,大便粘滞或秘结。舌质红,苔黄腻,脉浮数或弦数。[病机分析]外邪侵袭则发热恶寒,脉浮数,邪热入里则但热不寒,湿热蕴结于肝胆,肝络失和胆不疏泄,故胁痛而口苦;湿热中阻,则胸闷纳呆。恶心呕吐,肝开窍于目。肝火上炎则目赤;湿热交蒸,胆液不循常道而外溢,则见目黄、身黄;湿热下注膀胱,则小便黄赤,舌红苔黄腻,脉弦数均为肝胆湿热之征象。[治法]疏肝利胆,清利湿热。[方药]龙胆泻肝汤加减或大柴胡汤合茵陈蒿汤加减,方中以龙胆草泻肝胆湿热。柴胡疏达肝气;黄芩、桅子清热泄火;木通、泽泻、车前子清利湿热。酌加川楝子、延胡索、木香、半夏以疏肝和胃、理气止痛。发热恶寒目黄者,加茵陈、黄柏以清热利湿除黄或用大柴胡汤和解少阳之邪。兼泄阳明之热。合用茵陈高汤以清肝利湿退黄。3.5养血柔肝以养肝利胆[临床表现]胁痛隐隐,以胀坠为主,或仅有胀坠感觉,嗳气脘闷,腹胀纳少,倦怠乏力,劳累加重,休息稍轻,大便溏薄或大便虽不稀薄但稍用泻药则泻下较甚。舌淡胖,有齿痕,苔薄白,脉弦而无力。[病机分析]肝失条达。故见胁肋胀痛。脾气不足,故有下坠之感;脾虚失运,故腹胀纳少;嗳气脘闷,大便溏薄;脾虚气血生化不足,故倦怠乏力;劳则伤气,故病情加重;舌淡胖,有齿痕,苔薄白均为脾虚之象,脉弦而无力是肝郁脾虚之征。[治法]疏肝利胆,健脾益气。[方药]柴芍六君子汤加减。方中柴胡疏肝解郁;芍药养血柔肝配甘草缓急止痛;人参、白术、茯芩健脾益气;陈皮、半夏理气和胃,可加延胡索、青皮以解郁止痛、胆区重坠明显者,可加黄芪、升麻以增强补中升举之力。3.6阴虚内热之病及以养肝理气痛治[临床表现]胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重、口干咽燥、五心烦热,头晕目眩,耳鸣多梦,大便秘结,小便黄,舌红少苔,脉细弦而数。[病机分析]肝郁日久化热,耗伤肝阴,或久病体虚,精血亏虚,不能濡养肝络,故胁肋隐痛,悠悠不休;阴虚生内热,故口干咽燥,五心烦热而尿黄;精血亏虚,不能上荣,故头晕目眩;阴血不足,不能下润大肠,故大便秘结,舌红少苔,脉细弦数,均为阴虚内热之征象。[治法]滋阴柔肝兼疏肝理气止痛。[方药]一贯煎加减。方中生地、枸杞滋养肝肾;沙参、麦冬、当归养阴柔肝;川栋子疏肝理气止痛。便秘加蒌仁以润便,心烦加丹参、酸枣仁以养血安神。并可酌加合欢花、延胡索以增强舒肝止痛之作用。以上各型凡伴有结石者,可加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金等以利胆排石,并可配合耳穴压豆疗法。胁痛较甚者加延胡索、川楝子、郁金、木香、青皮等以理气止痛;伴较重之细菌感染者,也可配合抗生素治疗。由于大黄有较好的利胆作用,加之“六腑以通为顺”和“肠泻胆亦泻”,故实证患者,即使大便不干,也可加用大黄,用量以达到大便偏稀,一日二、三次为宜,有脾虚征象者,酌加健脾益气药物。4胆囊息肉型病例,有6人,5人,有5人我院2002年以来收治了246例胆囊炎病人,其中男94人,女152人,29岁以下者36人,30—39岁者60人,40—49岁者64人,50—59岁者52人,60—69岁者26人,70岁以上者8人。工人84人,干部78人,职员54人,教师18人,农民12人。伴有胆系结石者76人,胆囊息肉者4人,胃肠疾患者68人,伴有其他系统疾患者50人。一度出现黄疸者8人,病程自十数天至数年不等。此246例胆囊炎病人,属肝气郁结型者56例,占22.8%(其中有18例兼脾虚,用逍遥散加减治疗);气滞血淤型者4例,占1.6%;肝胆郁热型者60例,占24.4%(其中有12例兼脾虚,用丹栀逍遥散加减治疗)。肝胆湿热型者78例,占31.2%;肝郁脾虚型者40例,占16.2%;肝阴不足型者8例,占3.3%。5讨论5.1证型的变变性每个证型不是一成不变的。因为“证”是机体对致病因素的整体机能性反应形式——即正邪相互斗争的综合表现。病人在同一疾病的过程中,可以表现为不同的证型——即证型具有可变性,例如肝胆郁热患者,在其热清之后,有的病愈了,有的则可能留有肝气郁结之症状,也有可能转为肝郁脾虚型,肝气郁结者,可因郁久化火转为肝胆郁热,亦可因气滞日久而导致瘀血之产生,若再感外邪(合并感染),则又往往转为肝胆湿热或肝胆郁热。郁热日久则可灼伤阴津而演变为肝阴不足。凡此种种,必须仅察病机,随证之变化而更改治法。5.2肝阴气之理郁肝利胆肝气郁结需要疏肝利胆。肝胆郁热,即气郁而兼热,只需在疏肝利胆之基础上再加清热而已。肝胆湿热者,其湿热必然阻滞经脉之气机。瘀血阻络者必同时兼有气滞。即使虚证(脾气虚,肝阴虚),若不涉及肝胆之经脉,则不至于引起胁痛。各型胆囊炎都具有肝胆气机不利之病理改变,所以疏肝利胆是胆囊炎最基本的治法。此外,有热者兼以清热,湿热者清利湿热,有瘀者活血化瘀,脾虚健脾益气,阴虚者滋阴柔肝。5.3有气泻血,则肠鸣腹泻一种病的证型,从不同的角度可有不同的划分,可以分得简单一些,也可以分得细一些。虽是人为的,但不是任意的。本文把胆囊炎分为六型。比教课书《内科学》的胁痛多两型。其中肝胆郁热型在《内科学》里包括在肝气郁结型中。而肝郁脾虚型则是《内科学》中所没有的。《内科学》在肝气郁结型的方药中虽提到:“若肝气横逆,脾运失常,证见胁痛而肠鸣腹泻者,可加白术、茯苓、泽泻、苡仁等以健脾止泻。”但终是以“肝气横逆”的实证为主,而本文之肝郁脾虚型则是以脾虚为主,故特提出来加以讨论。5.3.1对有国家政策治疗之胆囊的患者我们对123例胆囊炎病人作脂餐试验之后一周,观察茵陈蒿汤收缩其胆囊的作用。发现有脾虚的40例病人其胆囊收缩率都低于脂餐之胆囊收缩率,平均降低8.7%,而属于实证之83例比脂餐之胆囊收缩率平均