痛证治验举隅

痛证治验举隅

朱振恒，名叫“延秀”和“丹溪”。金元四大英雄之一。医术精湛,临证经验丰富。历来以滋阴闻名于世,被后世喻为“滋阴派”。然而他在杂病的辨治上,并不囿于阴虚之成见,也颇有心得,临证每以气血痰郁立论。故后世有“杂病宗丹溪”之说。尤其是对于痛证,认为气、血、痰、郁皆与疼痛有关,特别提出痰浊致痛,认为:“痰之为物,随气升降,无处不到”、“痰之为患,……为寒热痛肿,为痞膈,为壅塞,……”。其治疗:“因痰致病,治其痰而病自愈”。故对于因痰引起的诸痛的治疗,均从痰论治而收效颇丰。从痰论治系开痛证治法的先河,丰富了痛证论治的方法。后世以此为借鉴,并有所发挥,如明代孙一奎对内科杂病有着丰富的临床经验,如对于治疗痰厥头痛,他认为痰浊阻于经隧,气血不能畅通,常效仿朱丹溪用二陈汤加天南星、川芎、细辛、枳实,复入酒炒黄芩一味,清降痰火。对于心痹证治,孙氏又认为心气虚为本,而多挟痰挟瘀,脉滑者有痰,脉数为痰热,故常用温胆汤加姜汁黄连益元散,少佐白蔻仁。1“痰浊蒙临床”丹溪认为“头痛多主于痰”。“热痰随气上逆则为眩晕头痛”,“风痰上攻头目,为头痛”。痰热当清痰降火。风痰、热痰头痛用酒黄芩、连翘、南星、川芎、荆芥、防风、甘草。夫用芎带芩者,芎升而芩降,头痛非芎不开。痰厥头痛兼气虚者,半夏白术天麻汤。病案1,雷某,女,56岁。因“头痛、昏蒙五年余,加重一周”于2008年3月13日初诊。患者素体肥胖,患头痛病已有多年,经常性头部沉闷胀痛,缠绵难愈,近一周加重。现症见:头痛、昏蒙伴胸闷气短、恶心,口干口苦,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。BP:150/90mmHg。证属:头痛(痰浊蒙窍);治法:化痰开窍。处方:半夏10g,白术12g,天麻12g,茯苓10g,陈皮10g,黄芩10g,竹茹10g川芎10g,蔓荆子10g,珍珠母15g,石决明15g,生甘草3g,五剂,1剂/d,水煎内服。上药增减共服20余剂后,头痛除,血压降,诸症减。按:本患者头痛、高血压并存多年,因脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不展,故头痛、昏蒙。痰阻胸隔,胸阳不展故胸闷气短。痰浊上逆,则恶心。痰浊郁久化热,则见口干口苦,苔黄腻,脉弦滑等症。故从痰浊蒙窍辨证,方用半夏白术天麻汤化裁。方中半夏、天麻、茯苓清化痰浊,黄芩、竹茹行气清热燥湿,珍珠母、石决明平肝降逆,白术、陈皮健脾化痰,杜绝生痰之源,则痰浊不生而头痛愈。2“腹胀痛案”对于腹痛,丹溪认为:“痰因气滞而聚,既聚则碍其路,道不得运,故作痛也。”宜导痰解郁,大法用川芎、苍术、香附、白芷为末,以姜汁入汤调服。腹中水鸣,乃火击动其水也,用二陈汤加黄芩、黄连、栀子。“若肥人自觉腹中窄狭,乃是湿痰流灌脏腑,不升降”。“湿痰在腹为腹痛”,用苍术燥湿化痰,用香附行气化痰。皆从痰而治,而皆有效验。病案2,王某,女,68岁。以“腹胀痛3~4月余”于2007年9月23日就诊。自述3月前因与人争吵生气后出现腹痛、胸腹胀,未予重视。3d前复因生气又出现腹痛、腹胀。现症见腹胀痛,气顺稍舒,不思食,颇欲呕,余无不适。舌红,苔黄,脉弦数。证属:腹痛(气滞于中,痰动热凝)。治法:行气导滞,清热化痰和中。处方:半夏10g,陈皮10g,香附10g,黄连10g,竹茹10g,枳实10g,川楝子10g,木香6g,焦三仙各10g,五剂,1剂/d,水煎内服。五剂后,腹胀痛,不思食均减轻,舌红,苔薄黄,脉弦。上方去川楝子、黄连、竹茹加苍术、川芎各10g。服药5d后,自诉偶有腹胀,余症皆除,可不用药。按:本例患者因情志不舒,恼怒伤肝,木失条达而见腹胀,气滞于中,痰动热凝而见腹痛,正如《景岳全书·心腹痛》:“痛有虚实,……其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛。”肝郁乘脾,脾失健运,痰浊中阻则见不思食,颇欲呕,舌红,苔黄,脉弦数均为痰浊郁久化热之症。治宜行气导滞,清热化痰和中,方中用半夏、陈皮健脾化痰,香附、枳实、川楝子、木香行气导滞化痰,黄连、竹茹清化痰热,共奏行气导滞,清热化痰和中之功。3痰湿下滞,郁结不开丹溪论疝专主是足厥阴肝经,力矫前人专从寒治之弊,认为“疝痛,湿热痰积流下作病……即是痰饮食积并死血。专主肝经,与肾经绝无相干,大不宜下”。其论诸疝方,即由海石、香附为末,姜汁调下。颓疝,古病名,是指睾丸肿大坚硬,重坠胀痛或麻木不知痛痒。丹溪治颓疝方由桔核、神曲、海藻、昆布、玄明粉、茱萸为末,酒糊丸而成。方中南星、半夏燥湿化痰,海藻、昆布配桔核软坚散结、化痰,从痰论疝又是朱氏特色之一。病案3,刘某,男,48岁。少腹两侧作痛半年余。半年前因搬运重物后出现两少腹作痛,可忍受。一周前又因劳累出现两少腹坠胀疼痛,痛势较剧,伴腹胀满,二便正常,舌淡红,苔白稍腻,脉沉弦。查体:表情痛苦,腹平坦,肝脾肋下未及,两少腹肌紧张。证属痰湿下滞,郁结不开。治法:化痰开郁。处方:香附10g,木香6g,煅瓦楞15g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,川楝子10g,焦三仙各10g,海藻10g,昆布10g,九剂,1剂/d,水煎内服。9d后见效两少腹痛势缓解,继服前方9剂以巩固疗效。按:足厥阴肝经循行“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,挟胃属肝络胆……”,故疝气的发病多与足厥阴肝经有关。上方用香附、木香、川楝子疏肝开郁止痛,半夏、陈皮、茯苓健脾化痰散结,煅瓦楞、海藻、昆布软坚散结化痰。4血块丸—胁痛肝经火气实,有痰流注二陈先《丹溪心法》:“胁痛,肝火盛,木气实,有死血,有痰流注”。认为痰流注亦是胁痛的病因病机之一,主张用二陈汤加南星、川芎、苍术。实证用控涎丹下痰。咳嗽胁痛者,二陈加南星、香附、青皮、青黛、姜汁。治痰瘀胁痛,用控涎丹加桃仁泥丸,并认为凡人体内外所生包块,皆是痰浊死血积聚而成。因为“气不能作块成聚,块乃有形之物,痰与食积死血而成也”。制方如血块丸即用海石、三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂等破血化痰散结,治疗积聚成块,择其痰瘀多寡而治,既开创了痰瘀致病之先河,又充实和发展了中医内伤病学说。病案4,朱某,女,42岁。两胁左右交替疼痛3月余,痛时作胀,伴呕恶,舌质红,苔黄腻,脉弦数。证属气滞痰凝,治宜化痰导滞。处方:柴胡10g,栀子10g,黄连10g,竹茹10g,半夏10g,陈皮10g,枳壳15g,云茯苓10g,川楝子10g,香附10g,炙甘草3g,十剂,1剂/d,水煎内服。服药后两胁疼痛缓解,恶心欲呕减轻,两胁胀满,舌脉如前,前方去茯苓、枳壳加青皮,枳实。服后自愈。按:胁痛的病因,《张氏医通·胁痛》说:“饮食劳动之伤,皆足以致痰凝气聚”。《证治汇补·胁痛》提出:“因暴怒伤触,悲哀气结……或痰积流注,或瘀血相搏,皆能为痛……治之当以散结