四逆散在少阴病中的运用

四逆散在少阴病中的运用

这种四味散是在《伤寒论》中提出的，由柴胡、白芍、桔梗和烤甘草组成。原文是“少阴病,四逆,其人或咳,或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之”。原为治疗少阴病阳郁不伸所致的热厥证而设,但用于此证的机会并不多见。张路玉说:“此证虽属少阴而实脾胃不和”;后世《伤寒论讲义》则认为:“只要具有肝胃(脾)气滞证候,用本方化裁主治,均有较好疗效”;尤怡《伤寒贯珠集》:“四逆,四肢逆冷也,此非热厥,亦太阳初受寒邪,未郁为热,而使入少阴之证,少阴为三阴之枢……,其进而入则在阴,退而出则就阳,邪气居之有可进可退时上时下之势……,故用柴胡之辛,扬之使之从外出;枳实之苦,抑之使内消,而其所以能内能外者,则枢机之用为多,故必以芍药之酸益其阴,甘草之甘养其阳”。笔者认为尤氏以四逆散为使枢机通利之品,而治上下内外诸多或然之证。经云:“肝主疏泄”,肝失疏泄,则人体枢机不利。故扩展四逆散方的用途,在临床上凡是遇到以肝郁气滞为主因所致的许多病证,用本方为基础加减应用,取得了很好疗效。古人云:“气血充和百病不生,一有怫郁诸病生焉”,情怀不畅,肝郁气滞,则心腹胃肠气结,三焦道路不通,阳气不能宣达,人体气机升降出入失常,便会滋生多种疾病。四逆散中柴胡能疏肝解郁,升肝脾清气,达阳于表,透邪外出;枳实行气消滞,降胆胃浊气,二者一升一降,疏和散结,使中焦安泰,六腑通调;白芍柔肝敛阴行于血分,与柴胡之疏散行于气分,散敛气血,使气血流畅,五脏安藏;甘草和中益气,与白芍相伍缓急止痛。四药相配使气机条达,三焦畅通,脏腑气血安和,再配合不同病证的特殊性加减运用,可以治疗多种疾病。1疏肝理气兼宽胃通阳张某某,女,32岁,1999年6月初诊。右侧胁肋胀痛1个月,每于心情郁闷时加重,伴胸闷,胃脘胀满,不思饮食,大便3日未解,舌苔薄白,脉弦。本院神经内科确诊为“肋间神经痛”,曾服西药治疗(具体不详),疗效不显而来中医诊治。辨证:肝郁气滞,胸阳失展。治以疏肝理气,宽胸通阳。方用四逆散加味:柴胡10g、白芍12g、枳实6g、炙甘草4g、瓜蒌15g、薤白10g、莱菔子10g、红花10g,水煎服,5剂而愈。按:胁痛证,病位在肝胆,瘀血停着者,宜祛瘀通络,选用冉雪峰复元活血汤;肝胆湿热者,宜清热利湿,用龙胆泻肝汤加减;肝阴不足,宜养阴柔肝,用一贯煎为主;今人房劳伤肾者多,肾水亏则肝阴血易燥,阴血虚,不荣则胁作痛,宜先大补肾水,则肝阴血足胁痛自愈,可用左归丸常服。胁部为肝经所过部位,肝气郁滞胁痛最为多见,肝气郁滞则经气不通,不通则痛,肝郁可致胸阳不展,而胸闷作,肝郁犯脾则脘胀,不思饮食,大便亦不畅,治以疏肝理气兼宽胸通阳活血止痛。《杂病广要胁痛》云:“治之当以散结顺气,化瘀和血为主,平其肝而导其滞,则无不愈矣。”故用四逆散加味治之。2治以疏肝理气为主,补心气之理气气阴证梁某某,男,63岁,2002年3月初诊。患阵发心悸1年,每次发作可持续2～8h,经解放军某医院诊为“阵发性室上性心动过速”,近1月每3～5d发作1次,需要注“异搏定”方缓解,现心悸又作,自觉有濒死感,伴胸闷,气短,乏力,脉疾,舌暗体略大,苔薄白。初辨为气阴两虚,瘀阻心脉,予生脉散合丹参饮治疗,水煎服,连服12剂无效。后问知患者素多郁闷恚怒且多于此时发作。又辨证:肝郁气滞,气虚血瘀,治以疏肝理气,益气活血法,方用四逆散加味:柴胡10g、白芍10g、枳实8g、炙甘草6g、丹参20g、党参15g、麦冬10g、五味子6g,水煎服,每日1剂,连服15剂,期间心悸仅发作1次,自行缓解。后又以四逆散加味,先后使用过生麦散,丹参、黄芪、龙眼肉、熟地黄、枸杞子等药物,巩固治疗1个月。至今未发作。按:心悸的形成常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关,临床分型较多,首应分清虚实,虚证以养血安神为主,心阳不振,水饮凌心者,宜补心气、温心阳。实证瘀血者,宜活血化瘀,痰热者,宜清热化痰。《证治汇补·惊悸怔忡》篇云:“血虚者调养心血,气虚者和平心气,惊结者降下之,气郁者舒畅之”。本案患者素多郁怒,肝失疏泄,肝气郁滞,气滞则血行不畅,瘀阻心脉,久则耗伤心之气阴,心为君主之官,不畏强敌,奋力相争,而心悸大作。经云“伏其所主,先其所因”,首诊未见成效,是没抓住起病之因,“气郁者舒畅之”,后转以疏肝理气为主,同时使用益气养阴活血补肾安神药物,终见成效,由此可见,治病要病本病因全面思考,不可偏废。3胃痛和胃痛以本虚标实为主李某某,女,46岁,2001年9月初诊。患胃脘胀满疼痛半年,连及两胁,食后尤甚,泛酸嗳气,纳谷乏味,大便不爽,每于郁怒时则疼痛加重,心情舒畅时则疼痛缓解,体型消瘦,舌苔薄白,脉弦。胃镜提示:浅表性胃炎。辨证:肝气犯胃。治以疏肝理气和胃止痛。方用四逆散加味:柴胡10g、白芍20g、枳实6g、炙甘草3g、延胡索10g、川楝子10g、连翘8g、法半夏6g、焦三仙各10g、厚朴8g,水煎服,连服10剂症状消失,1年后因妇科病前来就诊,自述胃痛一直未作,纳食佳,且体重较前增加5kg。按:胃痛临床常见,分虚实两类,寒邪客胃,饮食停滞,肝气犯胃,瘀血停胃多属实证;胃阴不足,脾胃阳虚,多属虚证。而以肝气犯胃者多见,且常和其他型相兼为病。《沈氏尊生书·胃痛》说:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也”。又说明其痛势较剧。理气和胃止痛为治疗胃痛基本法则,单肝气犯胃之胃痛如本案者,紧抓住胃脘胀痛连及胁部且疼痛轻重与情绪关系密切这一特点,使用四逆散合金铃子散治疗,常能取得很好疗效,其中白芍用量应大,与炙甘草相配缓肝急而止痛。《医学心悟》说:“芍药甘草汤,止腹痛如神。”其它型胃痛如与情绪有关,笔者常加用四逆散合金铃子散方,以辅其疏肝理气,缓解止痛,可提高疗效,如此方常和黄芪建中汤合用治疗脾胃虚寒,肝气犯胃之胃痛。4乳房不良,肝郁研磨张某某,女,34岁,2003年7月初诊。患经前乳房胀痛1年。1年前因婚变,每于月经前1周双乳房开始胀痛,触后痛甚,经行则胀痛渐消,月经量中色暗红,经行小腹微痛,周期正常。现双乳房乳头胀痛始作,痛连两胁,善太息,心烦易急。舌暗红苔薄白,脉弦。乳房检查:触痛明显,无肿块,皮肤色泽无明显改变。辨证:肝郁气滞。治以疏肝解郁,理气止痛。方用四逆散加减:柴胡10g、白芍20g、枳壳10g、炙甘草6g、桔叶12g、香附15g、王不留行10g、瓜蒌15g、泽兰10g、当归10g,水煎服。连服7剂,乳胀痛明显减轻,经色也转鲜红。嘱下个月经前再服7剂,诸症消失,随访至今未作。按:乳房为足阳明经络循行之所,乳头为足厥阴肝经支络所属,情怀不舒,肝失疏泄,肝胃经气循行不畅,而经前冲任气血满盈,气血受阻,则表现乳房乳头胀痛。经行后血下气行,乳房胀痛缓解。本案属肝郁气滞证,其中柴胡、桔叶、香附疏理肝气,白芍需重用,柔肝缓急止痛,以枳壳易枳实行胃经之气,甘草和中,瓜蒌宽胸,王不留行通乳,泽兰、当归养血活血调经。临床上该病多见,凡辨证属肝郁气滞者,笔者都以上方加减治疗,疗效甚好。5逆散治肝、气阴病、嘴唇郁结病当今社会关系复杂,生活节奏加快,人们的心理压力加大,由肝郁引起的疾病大量增加。除上述疾病外,还可见胸腹诸痛,郁证,肝病,乳腺病,盆腔炎,月经不调等以及各科多种疾病,它们症状表现复杂