医疗联合体运行影响因素的实证研究

医疗联合体运行影响因素的实证研究

在医院改革中，医疗社区是指特定地理上不同类型和级别的公共医疗机构的组合，成立合作联盟和医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在医疗联合体内,可以享受基层医院与三甲大医院之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。在医疗联合体框架内,大医院可设立全科医学科,组织一批医生下基层做全科医学带头人,负责协调上下联动、双向转诊以及对基层医疗卫生机构的业务指导和人员培训;同时,也将在大医院逐步建立金字塔式的人才队伍结构和岗位设置制度,促使大医院的人才向基层流动;加强医疗需求管理和政策引导,逐步实现防治结合、急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊,增强医疗服务连续性和协调性,提高诊疗效果。本文对上海市瑞金——卢湾医疗联合体的运行模式进行分析,探索影响医疗联合体运行的主要因素。1数据来源和方法1.1问卷的发放和审核在原卢湾区卫生局及瑞金医院集团的协助下,瑞金——卢湾医疗联合体于2010-2011年向前往该医疗联合体成员单位就诊的患者现场发放了1000余份调查问卷,并对每个受访者针对问卷内容进行了个别访谈。问卷内容包括:受访者基本信息、对医联体的认知度、对医联体相关措施的态度、对医联体的优惠政策的偏好及对医联体试点运行的期望等。经筛查及审核,获得有效问卷881份。通过手工将问卷结果录入至STATA统计软件后,该软件根据相关命令行建立了本研究的数据集。1.2用户的信任度自变量与信任效果为进一步探究居民对各项措施的态度、偏好与医联体支持度的关联性,设受访者对医联体政策支持度为因变量,赋值为0表示支持,1表示无所谓,2为反对;设受访者的年龄、性别、教育水平、医保类别、职业、家庭收入水平、对医联体的认知度及对逐级就诊、社区首诊、社区康复的态度为自变量,并由此构建无序多分变量逻辑斯谛回归模型。其中,自变量中既包括数字变量也包括分类(名义)变量。1.3个人偏好与政策支持度无序多分变量逻辑斯谛回归模型可通过两个以上的离散变量来预测其中一系列无序分类变量的发生概率,因此被广泛应用于人们个人偏好对政策支持度影响的研究中。为证明该研究的数量集适用于无序多分变量逻辑斯谛回归模型,在STATA统计软件中运行的Hausman检验显示数据集中因变量的每个类别赋值均符合无序多分变量逻辑斯谛回归模型要求的关键性假设,即无关选择的独立性(independenceofirrelevantalternatives)。2结果与分析2.1“以点带面”的医联体表1中的描述性数据相对明确了居民对医疗机构、服务要素及就医习惯的偏好,这与瑞金——卢湾医疗联合体的成员构成相符合,即以上海交通大学医学院附属瑞金医院为核心成员,瑞金医院卢湾分院作为区域临床诊断中心及影像诊断中心的载体。因居民选择前往社区卫生中心就诊的最重要原因为其方便性,医联体也相应选择了原卢湾区内4家较邻近瑞金医院的社区卫生服务中心作为成员单位。为保证高效的转诊及信息共享,医联体分别制定了精益化的双向转诊流程,并以区级信息中心为依托的医联体统一信息平台。2010年10月上海市发布了《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》,要求根据实际贯彻实施。2011年2月“瑞金——卢湾医疗联合体”宣布成立,以上海交通大学医学院附属瑞金医院联合2所二级医院、4所社区卫生服务中心,组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。该医联体旗下医疗机构均为独立法人单位,以章程为共同规范,以管理、技术为联结纽带,上级主管单位是区县政府、三级医院的办医主体和有关大学,医联体的行为对共管的上级单位负责。医联体理事会为最高决策机构,实行理事会领导下的总监负责制,总监为理事会成员,由理事会聘任,经相应组织程序任命。在试点阶段,居民与医联体就医实行“软签约“,即居民在医联体内按照社区首诊、逐级转诊的就医流程可享受上级医院的优惠,如相对优先地预约专家门诊、接受大型检查检验、住院等服务。同时,签约居民在上级医院接受治疗且病情稳定后,可优先下转至邻近的康复专科医院或社区卫生服务中心进行康复治疗。非签约居民则不能享受这些优惠,需按照一般流程就诊。为保证转诊效率及安全,实现以点带面,医联体统一安排了二、三级医院中副主任医师以上级别的医生作为首席医生下沉社区,并安排社区全科医师至瑞金医院临床医学院参加全科医师培训,以期切实提高区域卫生健康服务的整体水平。根据瑞金——卢湾医疗联合体的规划,该医联体内将建成区域临床诊断中心及影像诊断中心,以信息技术为突破口实现医联体内诊疗信息共享互通,提高运行效率,从而缓解居民“看病难、看病贵”这一难题。2.2居民对医联体的认知和支持度在社会事件中的相关分析表2回归分析结果中,两组因变量均以反对医联体为参照。两组结果中受访者性别、对逐级就诊和社区首诊的偏好均与受访者对医联体政策的态度成正相关联。在支持医联体的对比中,年龄每增加一个单位则相应会导致e0.96倍的支持率,即年长的居民更愿意支持医联体。但对于“无所谓”的对比中,这样的影响在95%置信区间的前提下则不显著。受访者对逐级就诊和社区首诊的接受度与医联体的支持度成正相关关系。此外,对医联体的认知度也起着关键性作用。因此这3项因素可以显著地影响居民对医联体的支持度。3讨论3.1医疗资源合理分配社区首诊、分级诊疗、双向转诊应是合理分配医疗资源、实现优势互补的一项基本制度。现实中,看病难和看病贵分为两种层次:看病难主要是享受优质医疗资源难,看专家难,而对少数优质资源的渴求,进一步放大了“物以稀为贵”的消费心态,加剧了看病难的状况;而竞争性需求的存在,以及对优质医疗资源的过度消费,又使看病贵现象更加严重。试点参与上海市瑞金—卢湾医疗联合体的居民在周边医疗资源较丰富的情况下,已形成相对理性的就医习惯,并且认可社区卫生服务中心的“守门人”作用(56.53%的对象认可社区就医的方便性,46.20%在社区治疗感冒等小病)。由于种种原因造成的社区诊疗水平较低成为了制约医联体引导居民合理就医的主要原因(53.23%的对象不满意)。仅仅依靠专家下沉、社区医师再培训对任何一个地区的整体社区医疗水平都是杯水车薪的。无论是松散的业务交流合作的“联邦制”,还是紧密的利益共同体的“邦联制”,离开政策层面的引导,顶级医院的“集团军式扩张”就可能很难达到预期,甚至形成另一种形式的“单体扩张”。因此只有搭建高效的双向转诊流程才能引导居民接受社区首诊、分级诊疗,最终保障居民的健康权益。要实现医疗资源合理分配,必须要有统一的制度引导与激励。当务之急是从分配上就有所侧重,改变时下医疗经费分配上的“马太效应”,让基层社区医疗机构享受足够多的政策红利,才能构建以社区医疗为主导和基础的“医联体”。医改要实现制度突破,需要公益和责任作为基石。3.2双向转诊下转作为一项新探索,医疗联合体在运行中也遇到一些待解决的问题。本文问卷调查和数据模型的结果,虽然在顶层设计中确认了一些医联体运行工作中的关键性因素,给政策制定者和执行者提供了参考,但是在具体工作中仍面临很大的挑战。首先是资金与技术保障还需加强。目前,医联体内部的转诊、会诊都靠点对点的电话联系,以专家出诊的方式解决。需要一定的资金和技术,来搭建一条带有远程高清会诊设备的高速信息平台,实现全员同质化医疗和护理,快速诊断,高效治疗。针对研究中56.07%受访者关心的病史、检查信息传送,瑞金——卢湾医疗联合体已通过建立区域临床诊断中心及影像诊断中心,实现社区采样、摄片,专家读片、诊断,从而保证医联体在临床辅助工具上的同质性,提高整体的诊疗水平。其次是目前医保预付制对医疗联合体内公立医院间双向转诊的制约。双向转诊是医疗联合体分级诊疗的重要一环。研究中受访者对逐级就诊、社区首诊的接受度直接影响到对医联体政策的支持度。但医保政策规定,不同层级的医疗机构,转诊住院的起付线、补偿机制不同。患者每转诊一次就要交一次医保起付费。因此,双向转诊,尤其是恢复期的病人往下层级医院转,表面上看是为患者节约了费用,但R按起付线多缴的费用冲抵了这种节约,影响患者转诊的积极性。所以目前的双向转诊,更多的是为国家节约了医保资金,患者积极性并未见太大提高,一定程度上增加了医联体在实际中推广的难度。再次,为应对