医疗机构申请书

PAGE设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人：联系方式：申请核定项目名称：类别：选址：所有制形式：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：提交文件目录:(1)选址报告;()(2)可行性研究报告;()(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;()(4)(5)(6)(7)(8)设置单位(人):（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。法定代表人（主要负责人）：备注设置所在地市、县（区）卫生局意见签字：年月日审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日厅（局）长核批签字：年月日PAGE资信证明设置单位(人)地址资金总额:万元。其中:固定资金:万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。PAGE医疗机构法定代表人任职证明___________________卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。______________________医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件：本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日医疗机构分类申请表申报单位：申报时间：河南省卫生厅制填表说明1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的，一式二份。2、医疗机构简况由申请人据实填写。（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。医疗机构简况医疗机构名称：申请日期：年月开业日期：年月许可证登记号：类别：核定床位：张服务对象：社会□内部□社会+内部□申报性质：政府办非营利性□其他非营利性□营利性□机构地址：邮编：电话：传真：法人代表或主要负责人姓名：性别：出生年月：专业：职称：最高学历：主管单位：设置单位：资金总计：万元其中自有资金：万元资金来源和性质收支结余的使用去向或盈余分配方式合资、合作医疗项目情况（包括名称、内容、范围、资金来源、占用本单位人财物资源、分配方式及上年度收支分配情况等）：其他需要说明的情况：申请单位签章：法人代表或主要负责人（签名）单位（盖章）年月日申请人提交的材料注：已获《医疗机构执业许可证》的单位，应提交以下1-6项资料：1、医疗机构设置批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。审核意见主管部门意见负责人：单位（盖章）年月日辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意见负责人：单位（盖章）年月日