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PAGE中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位(公章)申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位名称（字号）经济性质负责人（户主）法人及法人代表人地址电话职工总数（含临工）应体检/培训人数固定资产（万元）生产经营所使用面积m2竣工验收认可书证号原卫生许可证证号申请许可项目（生产经营范围及方式）申请材料：（编号、材料名称）要求保密的材料：卫生设施（名称及数量）（以上由申请者填写）主管部门意见（公章）年月日收到申请日期年月日收件人受理申请日期年月日受理人体验培训人数发放合格证人数初审意见：1、经书面审查和现场审查，符合发证条件：2、应用NO·Y05-卫生许可证：3、可核准的许可项目：承办人审核人年月日年月日发证机关核准许可项目：发证机关（公章）核发人年月日卫生许可证编号Y05—3—2有效期至年月日止基本情况申请人名称字号经济性质法定代表人/负责人电话家庭地址身份证号码单位住所职工人数应体检人数建筑结构使用面积竣工验收认可书号原许可证号申请许可项目申请许可生产经营方式申请人按不同行业，根据《浙江省食品卫生许可证发放管理办法》的要求提供相应的资料1、卫生许可证申请书2、法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件3、从业人员健康和卫生知识培训合格证明4、房产证（或建筑许可证）和/或租房协议复印件等有效证明材料5、经营场所平面图6、工商局核准企业名称复印件7、其它申报单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人（签字）年月日临海市年从业人员健康合格证、培训合格证登记表姓名性别年龄工种体检合格证明编号培训合格证明编号注：无考试成绩者，属本年度未培训。临海

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