咽喉病证：颃颡岩的诊疗

咽喉病证：颃颡岩的诊疗颃颡岩是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，多因正虚邪实，邪毒结聚颃颡（鼻咽部），日久逐渐恶变而成，是以鼻衄、头痛、耳鸣，颈部出现恶核等为主要表现的癌病类疾病。相当于西医鼻咽癌。可发生于各年龄组，好发于30～50岁中年人，男多于女。多发于我国华南数省，尤以广东发病率最高，次为广西、湖南，有家族聚集现象。[历史沿革]隋·巢元方《诸病源候论·恶核肿候》三1说：“恶核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，皮肉燥痛，左右走身中，卒然而起……初得无常处，多恻恻痛，不即治，毒入腹，烦闷恶寒即杀人。久不瘥，则变作瘘。”唐·孙思邈《备急千金要方·瘭疽》22说：“恶核，病瘭疽等，多起嶺表，中土甚少有。南方人所食杂类繁多，感病亦复不一，仁人往彼，深须防之。”明·陈实功《外科正宗·失荣症》四说：“失荣者……其患多生肩之已上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动；半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。予立二方，曾治数人，虽不获痊愈，而不夭札速死者，诚缓命药也。”以上所载，均类似于西医所说鼻咽癌之颈淋巴结转移。国家标准《中医临床诊疗术语》将本病定名为颃颡岩。【病因病理】1．气血瘀阻：悲怒忧思，肝气郁结，气机不畅，经脉痹阻，气血瘀滞，凝结于颃颡，日久变生癌肿。2．痰热蕴结：饮食、劳倦伤脾，运化失健，痰浊内生，郁久生热，痰热互结颃颡，日久变生癌肿。3．火毒困结：过食辛辣炙煿，或常吃霉变腐烂食物，致脾胃失调，热毒蕴积，聚结清窍，或肝郁化火，火毒上壅，发为癌肿。【临床表现】[症状]早期症状不明显，且无特异性，以涕中夹血、吸鼻后痰中带血、耳鸣、听力下降、鼻塞、头痛、患侧面部麻木、上睑下垂、眼球外展受限等为常见初诊症状。晚期可出现口眼歪斜，吞咽困难，声嘶。多数患者较早出现颈淋巴结转移而以颈部肿块就诊。[检查]①鼻咽镜检可见局部有肿块，多位于咽隐窝、鼻咽顶侧壁、顶前壁等处，呈菜花状、结节状肿块（彩图20），或呈弥漫性膨隆的黏膜下型。②鼻咽肿块活检可确诊。颈部肿大淋巴结穿刺活检有助于明确诊断。③ＥＢ病毒相关性免疫血清学与免疫组化以及ＥＢ病毒ＤＮＡ检测阳性。④鼻咽ＣＴ扫描可显示鼻咽部肿块及其大小、范围与破坏程度。【辨证论治】1．气血瘀阻颃颡证[主证]头痛、鼻塞，回吸性痰中带血，或伴颈项恶核，检查见颃颡部肿块，表面不平，结节状，色暗红。伴烦躁易怒，胸胁胀痛。舌质紫暗，或有紫斑，苔白，脉弦。[证候分析]瘀血痹阻颃颡，日久变生癌肿，则清窍不利，功能失司，故见头痛、鼻塞，颃颡部肿块，表面不平，结节状，色暗红；气血瘀滞，脉络痹阻，阳络易损，故见回吸性痰中带血；癌毒循经流注，所到之处气血瘀滞，痰浊凝结，故生颈项恶核。全身及舌脉所见，为气滞血瘀之证。[治法]行气活血，化瘀散结。[方药]丹栀逍遥散加三棱、莪术、穿山甲、昆布、生牡蛎。方中柴胡、香附、乌药行气疏肝解郁，白芍、当归、养血调肝；三棱、莪术、穿山甲、昆布、生牡蛎化瘀散结；白术、炙甘草、茯苓健脾；丹皮、栀子清热凉血。全方合用，共奏行气活血，化瘀散结之效。据研究，虻虫、三七、土鳖、三棱、莪术、桃仁、红花、白花丹、葵树子、水蛭、石见穿之类活血散结药具有抗癌作用，临床上可酌情使用。2．痰热蕴结颃颡证[主证]头痛、鼻塞，回吸性痰中带血，耳鸣、耳内闷胀，或有颈项恶核，检查见鼻咽肿块，色暗红，或有溃疡。伴胸闷吐痰，口舌干微渴，小便黄，大便干结，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。[证候分析]鼻咽部（颃颡）与耳咽管、中耳均属肺系，因痰热结滞颃颡，清窍不利，功能失司，故见头痛、鼻塞，耳鸣、耳内闷胀，检查见颃颡部肿块暗红；痰热熏蒸，日久可致肿块溃疡；痰热蕴结，阳络受损，故见回吸性痰中带血；癌毒循经流注，则见颈项恶核。全身及舌脉所见，为痰热内蕴之证。[治法]清热除痰，软坚散结。[方药]清气化痰丸加鸡内金、党参、山慈菇。方中胆南星、法夏、陈皮、瓜蒌仁、杏仁除痰散结；枳实、山慈菇破气消积散结；黄芩清痰热；党参、茯苓、鸡内金健脾除痰。据研究，生南星、生半夏、生川乌、生草乌、猫爪草、昆布、海藻、硇砂、黄药子、浙贝母、山慈菇之类祛痰散结药具有抗癌作用，临床上可酌情使用。3．火毒蕴结颃颡证[主证]头痛重，鼻塞，常涕唾脓血，口气秽臭，或伴颈项恶核，检查见鼻咽肿块，有坏死或溃疡。伴烦躁易怒，口苦咽干，喜冷饮，尿黄、便结。舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。[证候分析]因火毒蕴结，熏蒸颃颡，肌膜受损，清窍不利，故见头痛、鼻塞，口气秽臭，检查见鼻咽肿块，有坏死、溃疡，伴颈项恶核；火毒灼伤阳络，故涕唾脓血。全身及舌脉所见，为肝胆与脾胃郁热内盛之证。[治法]清利肝脾，解毒散结。[方药]柴胡清肝汤加减。方中黄芩、栀子、天花粉、连翘、生地、赤芍，清肝脾，凉血热；当归、川芎、柴胡养血疏肝理气；防风、牛蒡子疏散邪热，利咽喉；甘草调和诸药。临床上，可酌加具有抗癌作用的白花蛇舌草、石上柏、山豆根、七叶一枝花、蛇泡勒、老鼠勒、山海螺、虎杖、青黛、半枝莲、了哥王之类泻火解毒药：局部疼痛或头痛剧烈者，可选加具有抗癌作用的蜈蚣、全蝎、露蜂房、僵蚕、蜣螂、马钱子之类祛风镇痉止痛药，或加三七、五灵脂、沉香、木香之类以助行气活血止痛。【预防护理】１．开展肿瘤普查，争取早期诊断，早期治疗。２．注意饮食卫生，勿过食辛辣、炙煿之品，节制烟酒，忌食发霉等致癌食品。病中忌雄鸡、鲤鱼等发物。３．注意精神调养，保持心情舒畅。【自学指导】1．颃颡岩的病因病理主要有三，即气血瘀滞、痰热蕴结、火毒困结。2．颃颡岩患者就诊时，大多已经进入晚期，因此，根据其临床表现与检查，诊断一般不难。其确诊一般以病理切片为主要依据。如一次切片不能确诊，又怀疑为本病时，应反复几次活检，或定期观察、活检。3．颃颡岩当以西医治疗为主，配合中医辨证论治。4．颃颡岩的辨证，以整体辨证为主，结合局部辨证。癌肿的局部辨证，呈结节状者，或为气血瘀滞，或为痰浊凝结，若见溃疡、出血、臭气，则多属火毒困结。5．颃颡岩的辨证论治，气血瘀阻颃颡证，治宜行气活血，化瘀散结，用丹栀逍遥散加减；痰热蕴结颃颡证，治宜清热除痰，软坚散结，用清气化痰丸加减；火毒困结颃颡证，治宜清利肝脾，解毒散结，用柴胡清肝汤加减。6．临床上，经放疗或化疗后，鼻咽肿块缩小或消失，但患者体质已虚，一般表现为阴虚或气虚。阴虚证患者，咽部黏膜干红，鼻膜红赤，咽干口渴，神疲乏力，尿黄便结。舌质红，少苔，脉细数无力，治宜滋阴养液，扶正解毒，用大补阴丸合增液汤加减。若证见倦怠乏力，自汗或动辄汗出，面色不华，食少纳差或便溏，则属肺脾气虚之证，宜用八珍汤或六君子汤加麦芽、山楂、鸡内金之类健脾。【参考文献资料】鼻咽癌发病原因不甚清楚，一般认为可能与遗传因素、病毒感染、环境因素等有关。目前对