动脉血气分析的临床应用进展幻灯

动脉血气分析的

临床应用进展

泰山医学院附属医院

韩承河

一、动脉血气分析作用

可以判断

●呼吸功能

●酸碱失衡

(一)判断呼吸功能

动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。

标准为海平面平静呼吸空气条件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜8kPa

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜8kPa

PaCO2＞6.67kPa

3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见

于以下两种情况

(1)若PaCO2＞6.67kPa，PaO2＞8

kPa

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜6.67kPa，PaO2＞8kPa

可计算氧合指数，其公式为：

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

举例:鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

(二)判断酸碱失衡

应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。

由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。

1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)

常见有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性碱中毒(呼碱)

●代谢性酸中毒(代酸)

●代谢性碱中毒(代碱)

2.混合型酸碱失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)传统认为有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代碱

●呼碱并代酸

●呼碱并代碱

(2)新的混合性酸碱失衡类型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代碱并代酸

包括代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸

●三重酸碱失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸碱失衡

呼碱型三重酸碱失衡

二、阴离子隙的临床应用

阴离子隙(AG)是70年代应用于酸碱失衡领域的。AG=Na+-(HCO3-＋Cl-)计算所得。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差。

AG升高的最常见原因是体内存在过多的UA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。

临床上重要意义就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：

①高AG代酸

②代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸

③混合性代酸

④呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸

⑤呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸

⑥三重酸碱失衡(TABD)

AG在临床上实际应用时，必须注意以下四点：

(1)计算AG时强调同步测定动脉血气

和血电解质。

(2)排除实验误差引起的假性AG升高：

因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三

项参数计算所得，因此此三项参

数中任何一项参数的测定误差均

可引起AG假性升高。

(3)结合临床综合判断

(4)AG升高的标准：

国内外文献报道，AG正常范围为8～16mmol／L，凡是AG＞16mmol／L，应考虑高AG代酸存在。根据我们的临床经验，只要AG＞16mmol／L，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的所得的AG意义更大。

三、潜在HCO3-的临床应用

潜在HCO3-(Potentialbicarbonate)是80年代提出的新概念

是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-

用公式表示为:

潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG

其意义可揭示代碱＋高AG代酸和

三重酸碱失衡中的代碱存在

要理解上述意义，必须牢记：

●高Cl-性代酸

△HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不变。

●高AG代酸

△HCO3-↓＝△AG↑，Cl-不变。

●代碱和呼酸时

HCO3-代偿升高，符合：

△HCO3-↑＝△Cl-↓，AG不变。

●呼碱时

△HCO3-代偿下降，符合：

△HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不变。

根据上述代偿规律，呼酸型TABD时，呼酸引起的HCO3-代偿升高，符合：

△HCO3-↑＝△Cl-↓；

高AG代酸：△HCO3-↓＝△AG↑；

代碱：△HCO3-↑＝△Cl-↓。

三者混合必符合:△HCO3-=△Cl-＋△AG

即HCO3-变化反映了:

①呼酸引起的代偿性HCO3-↑

②代碱的原发HCO3-↑

③高AG代酸的原发HCO3-↓

由此可见，实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3-下降。

为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降，提出了潜在HCO3-此概念，假如机体没有高AG代酸时，体内应有HCO3-值，即潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG。

因此在判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比，不应用实测HCO3-。潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在。

举例:某病人的动脉血气及血电解质:

pH7.40，PCO240mmHg(5.33kPa)、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、

Na+140mmol／L、Cl-90mmol／L。

分析:AG=140-(24＋90)=140-114

=26＞16mmol／L，示高AG代酸

△AG＝26－16＝10mmol／L

潜在HCO3-=实测HCO3-＋△AG

=24＋10=34＞27mmol/L，示代碱

结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。

四、酸碱失衡预计代偿公式的

临床应用

70年代开始酸碱失衡预计代偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸碱失衡判断由定性进入定量判断。

判断方法简便、精确、临床实用价值大。

在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。

●代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。

●呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需3～5天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。

在临床上，对于酸碱失衡判断时必须考虑到代偿极限。

所谓代偿极限，即为机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限。若超过此极限，不管pH正常与否均应判断为混合性酸碱失衡。

举例：pH7.38

PCO280mmHg(10.67kPa)

HCO3-46mmol/L

判断：PCO280＞40mmHg

HCO3-46＞24mmol／L

pH7.38＜7.40

示原发失衡为呼酸，因慢性呼酸偿极限为HCO3-＜45mmol／L，

实测HCO3-46＞45mmol/L，示代碱

结论：呼酸并代碱

正确使用预计代偿公式的步骤：①必须首先通过pH、PCO2、HCO3-

三个参数，并结合临床确定原

发失衡

②根据原发失衡选用公式

③将公式计算所得结果与实测

HCO3-或PCO2相比作出判断

例1：pH7.32、PCO260mmHg（8kPa）、

HCO3-30mmol／L

分析：

①PCO260＞40mmHgHCO3-30＞24

pH7.32＜7.40判断原发失衡为呼酸

②选用呼酸预计代偿公式

△HCO3-＝0.35×△PCO2±5.58＝0.35×

（60－40）±5.58＝7±5.58

预计HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24＋

7±5.58＝31±5.58＝25.42～36.58

③实测HCO3-30mmol／L落在此范围内

结论：呼酸

例2:pH7.47、HCO3-14mmol/L、PCO220mmHg

分析：

①PCO220＜40mmHg、HCO3-14＜24mmol/L

pH7.47＞7.40判断原发失衡为呼碱

②选用呼碱预计代偿公式

△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72

=0.49×(20-40)±1.72=-9.8±1.72

预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-

=24-9.8±1.72=14.2±1.72

=15.92～12.48

③实测HCO3-14mmol/L落在此范围内

结论：呼碱

例3：pH7.34、HCO3-15mmol/L、

PCO228.5mmHg（3.80kPa）

分析：

①PCO228.5＜40mmHg、HCO3-15＜24mmol/L

pH7.34＜7.40判断原发失衡为代酸

②选用代酸预计代偿公式

PCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×15＋8±2

=22.5＋8±2=30.5±2=28.5～32.5mmHg

③实测PCO228.5mmHg落在此范围内

结论：代酸

例4：pH7.45、HCO3-32mmol／L、

PCO248mmHg（6.47kPa）

分析：

①HCO3-32＞24mmol／L、PCO248＞40mmHg、

pH7.45＞7.40判断原发失衡为代碱

②选用代碱预计代偿公式

△PCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32－24)±5=7.2±5

预计PCO2=正常PCO2＋△PCO2=40＋7.2±5

=47.2±5=52.2～42.2mmHg

③实测PCO248mmHg落在此范围内

结论：代碱

五、动脉血气分析测定方法

动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：①正确的动脉血样品的采集与保存②静脉血替代动脉血行血气分析的

可行性

(一)样品的采集与保存

要获得准确的血气与pH测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。

临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。

1.样品的采集

⑴样品采集的主要要求：

●合理的采血部位

●严密隔绝空气

●病人处于安静状态下的抗凝血

●抽血后立即送检

●病情许可,最好停止吸氧30分钟

后再采取,否则应注明吸氧浓度

⑵采血部位与方法：

采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PCO2下降。首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可。

●为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。

●目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配成1000U/ml)湿润2ml注射器内壁并充满死腔(肝素含量约为40～50U)。

●动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。

2.样品的保存

采血后应尽快进行测定

原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（0℃）或放置冰箱内，最好不超过两小时。

（二）静脉血替代动脉血行血气

分析的可行性

血气分析原则上应采用动脉血，但在临床