高血压治疗新挑战- 收缩压治疗与达标

高血压治疗新挑战

—收缩压治疗与达标山东大学齐鲁医院张运院士

不同年代JNC指南对收缩压逐渐重视提出SBP较DBP重要SBP和DBP同样重要不再强调DBP为主要依据，但DBP依然较SBP重要以DBP为主要诊断依据以DBP为主要诊断依据高血压≥140/90

单纯收缩期高血压SBP≥160DBP<90单纯收缩期高血压SBP≥160DBP<90高血压≥140/90高血压≥140/90临界单纯收缩期高血压

SBP140-159DBP<90DBP≥90高血压前期SBP120-139DBP80-89其它同JNCV正常高限130-139/85-89正常高限DBP85-89≥150/95(年龄<35)正常血压<120/80理想血压<120/80正常血压<130/85同JNCIII正常血压<140/85≥160/95≥160/95JNCVII(2003)JNCVI(1997)JNCV(1993)JNCIV(1988)JNCIII(1984)JNCII(1980)JNCI(1976)JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC-7对收缩压的描述65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上ESH/ESC欧洲高血压指南2003

收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)最佳血压<120<80正常血压120-12980–84正常高值血压130-13985-89I级高血压（轻度）140–15990-99II级高血压（中度）160–179100-109III级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

欧洲指南对收缩压的描述强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素

收缩压↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。不同年代中国高血压指南对收缩期血压逐渐重视----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

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SBP≥170（2次）正常：140/90理想血压：120/80

DBP≥90(2次）>100(1次）临界：140-159/90-94正常血压：130/85高血压：≥160/95正常高限：130-139/85-89高血压：≥140/90

单纯收缩期高血压：SBP≥140，DBP<90----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩期血压的重视为什么？收缩压，而不是舒张压，

随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年龄组(岁)收缩压舒张压随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)CHD死亡率(每10,000病人年)100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFIT研究

单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险美国Framingham研究单纯收缩性高血压者SBP＞160mmHg时，可使动脉硬化性脑梗塞的发病率显著增加，对＞65岁的男性单纯收缩期高血压者，比血压正常者脑梗塞的发病率约高2倍。收缩压(mmHg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4收缩压增高增加心肌梗死、卒中的风险收缩期高血压—更明确的危险性预测指标1、SBP↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。3、比DBP↑更有害，是更明确的危险性预测指标。收缩期高血压及脉压增大的危害1.增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了心肌的氧耗量。2.改变冠状动脉的灌注及血流分布。3.降低了应激状态冠状动脉灌注储备。收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。收缩压增高及脉压增大的主要原因是什么？DBP(mmHg)SBP

(mmHg)美国高血压的流行特点-收缩期血压增高为主LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090年龄65~89岁JAMA260:345,1988老年人动脉弹性异常-表现为收缩压增高

单纯SBP140 单纯DBP90男性 57.4% 12.4%女性 65.1% 7.1%50100150200mmHg200100300容量%年轻人要大容量才能使主动脉的压力达到200mmHg而老年人相当小的心搏量就可使压力达到200mmHg老年人动脉硬化主动脉弹性降低20-2471-78降低收缩压对预防心血管疾病的重要性SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur

(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）SHEP

(TheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

多中心随机双盲安慰剂对照4736名,平均年龄72岁SP≥160mmHg,DP≤90mmHg氯噻酮12.5mg/日—25mg/日,必要时Atenolol

平均治疗4.5年SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.Copyright©1991,AmericanMedicalAssociation.血压降低(mmHg)年安慰剂(n=2,371)活性药物(n=2,365)年012345012345收缩压舒张压安慰剂(n=2,371)活性药物(n=2,365)SHEP研究中的血压降低血压(mmHg)0123660SHEP研究随访5年血压情况24480月累积卒中发生率（每100人）0123660月SHEP研究累积卒中发生率244872P=0.0003安慰剂(n=2,371)活性治疗(n=2,365)治疗组5.2%，安慰剂组8.2%，下降36%（P=0.0003)。每1000人中减少30次卒中事件相对危险(95%CI)卒中冠心病活性治疗组对安慰剂组心衰死亡0.630.460.680.87心血管事件0.75SHEP研究心血管疾病终点主要心血管事件下降32%；冠心病事件下降25%；每1000人中降低事件55次SHEP:结果*与安慰寄剂相比，P=0.0003危险性降低危险性降低(%)0–10–20–30–40–50–36*总死亡率–13脑卒中

SHEP研究意义第一个有关药物对ISH预后影响的大规模临床研究所得到的结果比其它非ISH中的研究更显著证明了老年人ISH积极药物治疗安全，必要，可行Syst-Eur

SystolicHypertensioninEurope

6403名，随机，双盲，安慰剂对照，22个欧洲国家入选：SP>160mmHg,DP<95mmHg尼群地平（10-40mg/day),必要时依那普利、克尿噻；平均治疗4年TheLancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764收缩期血压(mmHg)Syst-Eur平均坐位收缩期血压0安慰剂(n=2,297)活性药治疗(n=2,398)1234年P<0.001每100名患者事件数Syst-Eur初级终点：致死和非致死卒中安慰剂(n=2,297)活性药治疗(n=2,398)01342P=0.003年总的脑卒中发生下降42%（P=0.003）；非致死性卒中下降44%（P=0.007)相对危险降低百分率(95%CI)卒中心梗活性治疗组对安慰剂组慢性心衰总死亡42%P=0.00329%31%P<0.00114%所有心血管事件30%Syst-Eur研究心血管疾病终点Syst-China

SystolicHypertensioninChina

2394名，1988-1992入选标准：SBP≥160mmHg,DBP<95mmHg尼群地平（10-40mg/day,必要时卡托普利、克尿噻）平均治疗4.5年

JHypertens1998Dec;16(12Pt1):1823-9Syst-China:结果*P=.01;†P=.003;‡P=.03;&P=.02§P=.004.危险性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*心血管病死亡脑卒中所有原因引起的死亡所有致死/非致死心脏终点致死性脑卒中–39†–39‡–58&–37§危险性降低收缩期高血压的治疗可以降低各种死亡事件StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.危险性降低(%)总死亡率40302010013(P=0.02)心血管疾病死亡18(P=0.01)心血管事件26(P<0.0001)致死/非致死脑卒中30(P<0.0001)致死/非致死冠脉事件23

(P=0.001)SHEP,Syst-EUR,Syst-China三个临床试验的Meta分析（N=156