第七章 循征生物医学文献检索 07

第七章循证生物医学文献检索汇报人：2013年4月8日7.1循证医学的概述循证医学是慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。

——DavidL.Sackett

(一)循证医学的概念EvidenceBasedMedicine,

EBM循证医学的核心思想：在医疗决策中将最好的临床研究证据、临床实践与患者的价值观三者相结合。

（二）循证医学的核心思想循证医学患者的参与（关注、期望、需求）临床经验、技能与决策最佳的研究证据20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。（三）循证医学起源和发展20世纪80年代初McMaster大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。1992年10月，英国流行病学专家ArchieCochrane建立了第一个Cochrane中心。1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。

Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间医疗保健学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。循证医学一直在实践中发展，其研究证据，研究方法，证据评价等一直在不断补充、创新、丰富、提高……我国的循证医学1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心（/），注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。总部设在四川大学华西医院。2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心。当时下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。现在已经发展到涉及全国各范围的十几个分中心。（四）循证医学的特点经验医学VS循证医学将医学教育与临床实践融为一体；简单易学，有助于提高医生自学效果；促进各年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决策时的自信心；患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方案。

循证医学的优势要求花费一定的时间去学习和实践；需要花费一定的资金用于购置必需的设备；一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从。一些高龄医生不太熟悉电脑和数据库的使用。循证医学的局限1.确定临床问题2.检索相关文献3.严格评价文献4.应用最佳证据5.不断提高改进

7.2循证医学实践的步骤循证医学实践步骤提出问题

寻找证据

评价证据

确定检索策略研究对象特征干预或比较的措施研究结局类型研究设计方案统计学处理系统评价Meta分析

临床实践

临床流行病学基本理论教科书、杂志、因特网MEDLINE数据库及未发表资料临床决策性分析1.确定临床问题根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。原始研究二次研究从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索虽是循证医学实践中的一个环节，但检索策略的制定很关键。2.检索相关文献EBM资源PubMed：美国国立医学图书馆创建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制

应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和荟萃分析(meta-analysis)学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价3.严格评价文献将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。4.应用最佳证据通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。5.不断提高改进

“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。7.3循证医学的证据寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节证据及其质量是循证医学和循证医学实践的核心1.证据分类即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：

试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验等。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，

如：队列研究、病例-对照研究、描述性研究等。原始研究证据随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。队列研究（Cohortstudy）是将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。⑴出生队列：是指特定时期内出生的一组人群；⑵暴露队列：泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，如某个时期进入某工厂工作的一组人。即对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述如：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。二次研究证据系统评价（Systematicreview）:是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。荟萃分析

(meta-analysis)，一种对不同研究结果进行收集、合并及统计分析的方法。研究者并不进行原始的研究，而是将研究已获得的结果进行综合分析。荟萃分析的主要目的是将以往的研究结果更为客观的综合反映出来。2.证据分级3.证据的评价证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况证据评价的基本内容研究目的：是否明确、重要、科学、先进、可行？研究设计：是否科学、可行？研究对象：定义是否明确？代表性如何？有无入选和排除标准？观察测量：变量的定义是否明确？指标选择是否合理？测量是否可靠？结果分析：统计方法是否恰当？偏倚的处理是否考虑？质量控制：针对可能的偏倚采取了那些预防措施？结果表达：效果如何？不良反应多大？不足之处？卫生经济：是否进行成本-效果，效益，效用分析？研究结论：是否回答了假说？结论是否可以外推？与他人的结果是否一致？真实性研究设计；研究对象；偏倚；机遇的作用；患者的依从性；内部真实性及外部真实性重要性研究结果的临床意义和价值？率比或率差的大小？实用性（患者的直接关联性）研究结果是否有助于处理病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。证据评价的核心内容内部真实性（internalvalidity）

通过严格的科研设计、正确收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果获得可靠的结论。从研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度判断一个研究本身是否真实或有效。外部真实性（externalvalidity）

抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。评价标准1：研究证据的真实性评价标准2：临床意义的评价ARR循证医学的最佳证据＋恰当的环境条件临床应用评价标准3：临床适用性的评价（一）、评价病因（危险因素）：

1、真实性(1).研究方法的论证强度实验性研究＞观察性研究有对照的研究＞无对照以个体为分析单位＞以群组为分析单位流行病学是循证决策所需证的研究方法论评价