从循证医学看降压治疗新进展

从循证医学看降压治疗的新进展有效降压带来更多心血管获益来自ADVANCE、ACCORD、HYVET研究的启示培哚普利和吲达帕胺联合用药对2型糖尿病患者大血管和微血管的影响(ADVANCE)试验入选患者随机分组培哚普利和吲达帕胺联合使用+加强血糖控制培哚普利和吲达帕胺联合使用+加强血糖控制安慰剂+加强血糖控制安慰剂+加强血糖控制随访(4-5years)使用培哚普利和吲达帕胺联合治疗六周全球20个国家215个协作单位参加研究随机11140例（其中我国随机3293例）ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40试验设计

随机分组

阳性组（n=5569）安慰剂组（n=5571）年龄（岁），平均数（标准差）66（6）66（7）女性，n（%）2366（43%）2369（43%）初次诊断糖尿病的年龄（岁），平均数（标准差）58（9）58（9）既往血管病变主要大血管病,n（%）1798（32%）1792（32%）心肌梗死，n（%）678（12%）656（12%）卒中，n（%）502（9%)520（9%)主要微血管病，n（%）568(10%）584(10%）白蛋白尿病，n（%）197（4%）204（4%）眼部微血管病，n（%）389（7%）404（7%）血压控制收缩压（mmHg），平均数（标准差）145（22）145（21）舒张压（mmHg），平均数（标准差）81（11）81（11）高血压治疗病史，n（%）3802（68%）3853（69%）ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40患者基线特征Δ2.2mmHg

(95%CI2.0-2.4);p<0.0001Δ5.6mmHg

(95%CI5.2-6.0);p<0.0001舒张压收缩压安慰剂组培哚普利+吲达帕胺血压(mmHg)65758595105115125135145155165随访(月)R6121824303642485460140.3mmHg134.7mmHg随访期间血压77.0mmHg74.8mmHg基础血压=145/81mmHg11140例2型糖尿病患者

ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40治疗药物组血压低于安慰剂组心血管死亡随访(月)6121824303642485460安慰剂组药物治疗组非心血管死亡随访(月)6121824303642485460p=0.0275%5%累积事件(%)18%p=0.41安慰剂组药物治疗组8%ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40ADVANCE:心血管和非心血管死亡率控制糖尿病患者心血管事件风险研究NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:/public/purpose.cfm.

标准治疗强化治疗糖化血红蛋白

<6% 7.0-7.9%10,000名2型糖尿病患者，2

2设计脂质试验：所有患者使用他汀类药物，然后随机接受非

诺贝特或安慰剂NHLBIandACCORDStudyWebsites.

Availableat:/public/purpose.cfm.

收缩压<120mmHg <140mmHg血压试验(4733)试验设计计划为期5.6年，但平均进行3.5年积极降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即死亡危险增加22%

积极降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35%强化组死亡率较高的原因仍不清楚，但与低血糖或任何药物单用/联用无关ACCORDBP分支研究预计2009年6月结束

2008年6月12日发表积极降糖治疗部分提前中止

“ACCORD’提供了重要的证据。它有助于我们在治疗指南中，对发生过一次MI或脑卒中，或另有≥2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人的治疗提出建议。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常，似过于危险。”

NHLBI所长ElizabethGNabel

大多数患者仍应按照指南规定的HbA1c<7%为降糖目标，同时强调个体化设定治疗靶标另一项观察强化降糖与心血管事件关系的VADiabetes研究正式发表后，ADA会认真分析最终数据,并给出进一步建议美国糖尿病学会(ADA)发表声明大多数糖尿病患者的死因为心血管疾病，而高血压是归因度最大的危险因素在轻度高血糖状态下，HbA1c每降低1%，心肌梗死下降具有统计学差异血糖中度升高时降糖，心梗的降低趋缓；严重高血糖时，心梗发生不随HbA1c的变化而变化糖尿病患者降压获益大于降糖获益N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalT:NCT00122811老年人高血压试验安慰剂吲达帕胺SR1.5mg+安慰剂+培哚普利2mg安慰剂+安慰剂+培哚普利4mgM-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入标准:

年龄：≥80岁

收缩压：160-199mmHg

且舒张压<110mmHg,

患者知情同意

排除标准：收缩压<140mmHg6个月以内发生过中风痴呆需要日常护理主要终点:中风（致命性和非致命性）ClinicalT:NCT00122811试验设计安慰剂治疗4761例安慰剂1912例受试药物1933例非随机试验916例3845个随机试验；西欧(86)，东欧(2144)，中国(1526)，大洋洲(19)，北非(70)试验结束时，1882为双盲，17情况不明，220公开随访ClinicalT:NCT00122811患者分组情况安慰剂(n=1912)受试药物(n=1933)年龄(岁)83.583.6女性60.3%60.7%收缩压(mmHg)173.0173.0舒张压(mmHg)90.890.8直立性低血压‡

8.8%7.9%单纯收缩期高血压32.6%32.3%‡收缩压下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg

ClinicalT:NCT00122811患者基线特征安慰剂(%)受试药物(%)心血管疾病12.011.5高血压89.989.9抗高血压治疗65.164.2卒中6.96.7心肌梗死3.23.1心衰2.92.9ClinicalT:NCT00122811患者基线特征(心血管病史)15mmHg6mmHg平均随访1.8年ClinicalT:NCT00122811血压mmHg随访(年)治疗药物组血压低于安慰剂组P=0.06每100例患者事件数治疗药物组安慰剂组患者例数安慰剂组19121484807374194治疗药物组19331557873417229随访(年)ClinicalT:NCT00122811治疗药物减少卒中30%P=0.02每100例患者事件数治疗药物组安慰剂组患者例数安慰剂组19121492814379202治疗药物组19331565877420231随访(年)ClinicalT:NCT00122811治疗药物减少全因死亡21%P=0.05每100例患者事件数治疗药物组安慰剂组患者例数安慰剂组19121492814379202治疗药物组19331565877420231随访(年)ClinicalT:NCT00122811治疗药物减少致死性卒中39%P<0.001每100例患者事件数治疗药物组安慰剂组患者例数安慰剂组19121480794367188治疗药物组19331559872416228随访(年)ClinicalT:NCT00122811治疗药物减少心衰64%80岁以上老年人降压治疗可显著减少卒中及总体死亡风险显著减少心衰等心血管事件发生风险早期即可获益且耐受性良好结论ADVANCE和ACCORD研究显示糖尿病患者降压获益大于降糖获益HYVET研究显示老年人中使用抗高血压药物明显减少卒中死亡率、总体死亡率、心衰和心血管事件的发生率降压治疗意义重大选择恰当的降压药物或联合方案才可带来更多获益血压降低2mmHg可降低多达40%CV风险荟萃了61项前瞻性、观察性研究1百万例成年患者1270万患者·年LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.平均SBP降低2mmHg

卒中死亡降低10%缺血性心脏病死亡降低7%

ESH/ESC2007年高血压指南：糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压<130/80mmHg

根据：

PROGRESS(127/75优于136/76mmHg)EUROPA(128/78优于133/80mmHg)CAMELOT(124/76优于130/77mmHg)

上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低JournalofHypertension2007,25:1105–1187.指南推荐特定人群需强化降压噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.CCB拥有最多的联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南强调联合降压?首选药物的降压观念已经过时大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标随机，双盲，对照试验比较两种抗血栓药物疗法(延长释放型双嘧达莫+ASA固定剂量合用vs氯吡格雷)和替米沙坦vs安慰剂对卒中患者的作用：有效预防二次卒中的用药方案(PRoFESS)替米沙坦（双嘧达莫+ASA）氯吡格雷替米沙坦安慰剂（双嘧达莫+ASA）+氯吡格雷安慰剂+替米沙坦（5,000名患者）氯吡格雷+（双嘧达莫+ASA）安慰剂+替米沙坦（5,000名患者）（双嘧达莫+ASA）+氯吡格雷安慰剂+替米沙坦安慰剂（5,000名患者）10,000名患者氯吡格雷+（双嘧达莫+ASA）安慰剂+替米沙坦安慰剂（5,000名患者）10,00010,00010,000名患者20,000试验设计试验设计55岁以上的男性或女性患者90天内发生过卒中；50-54岁的患者和/或发生卒中后90-120天，且至少具有其中两个危险因素：糖尿病高血压（收缩压≥140或