第十二章 器质性精

第十二章器质性精神障碍概观：器质性精神障碍在临床精神科又称“器质性精神病”，它是由各种脑部疾病、躯体疾病和中毒直接损害中枢神经系统所引起的精神障碍的总称。包括脑部的原发性疾病如脑瘤、脑外伤、脑退行性病变引起的精神障碍；非脑部疾病引起的脑功能障碍而出现的精神障碍；癫痫等均归为器质性精神病之列。本章将重点讨论常见的脑器质性精神障碍，虽然所致原因不同，但大多数病人具有共同的临床特征，如急慢性脑综合征、局灶性脑损害症状、幻觉妄想综合征、情感障碍、神经症样的表现、行为障碍、睡眠障碍等。这些症状或综合征可在同一疾病的不同病程中出现，也可在疾病的某一病程同时出现。由于在治疗和处理原则上有所不同，所以了解和掌握其病因、临床表现、诊断和治疗十分必要。基本特征分两类：其一是这类障碍固有的和最主要的特征，包括认知功能障碍，如记忆、智能障碍；或感觉中枢障碍，如意识障碍、注意障碍等。其二是这类障碍中最突出的表现，包括知觉障碍、思维障碍、心境或情绪方面的障碍以及人格和行为的总体形式方面的改变，这类障碍与功能性精神障碍相似，如精神症状群、抑郁症状群等。第一节病因和发病机制

器质性精神障碍发生的直接原因主要是变性疾病、血管疾病、脑外伤和占位性病变如阿尔采末氏病、多发性硬化、多发性梗塞性痴呆、脑出血、硬膜下血肿等；以及中枢神经系统的的感染如病毒性脑炎、脑脓肿、HIV感染、脑囊虫病等。精神症状的临床类型主要由以下因素决定：(1)病变进展速度：脑部病变进展速度越快，越易导致意识障碍；而病变进展缓慢的肿瘤、萎缩、代谢障碍及慢性中毒则常常导致痴呆。(2)损害范围和严重程度：若两侧半球均有损害时，即使程度较轻，也会有精神症状出现。而多数脑器质性精神障碍是呈弥漫性和萎缩性病变，临床上表现为渐进性痴呆。在弥漫性基础上出现局部加重会导致一过性意识障碍的发生。(3)损害的部位：局限性的脑病变若出现在间脑一皮质联合机制、边缘系统及颞叶等部位，最易引起精神障碍，表现为情绪与智能高级整合功能的紊乱。(4)年龄因素：儿童、青少年、老年患者易出现精神症状。如儿童易发生谵妄、而中老年患者韵人格改变、遗忘、痴呆的发生率较高。同时，由于感染、脱水、麻醉药物、镇静催眠药物等的影响，老年患者也易出现谵妄。(5)心理社会因素：是否存在心理社会因素对脑器质性精神障碍的发生类型和严重程度也有一定影响。第二节常见症状及综合征

一、记忆障碍记忆障碍可表现在识记、保存、回忆、再认这四个基本过程的不同阶段，识记受到损害主要发生在意识障碍的情况下，而意识清醒情况下出现的记忆障碍主要表现在记忆的保存和回忆方面。(1)记忆减退，表现为记忆的四个过程普遍受损，尤以近记忆减退多见。记忆减退往往是一个过渡症状，如脑变性疾病、脑血管疾病早期均可出现记忆减退，随病程发展，逐步出现遗忘症状。(2)遗忘，遗忘是指对识记过的事物或场景不能回忆，如果既不能回忆也不能再认就称为完全遗忘。遗忘是记忆功能严重受损的体现，遗忘的核心症状是情景记忆的严重损害。遗忘归为：①顺行性遗忘，指疾病发生后一段时间，特别是出现意识障碍后的一段时间经历的遗忘。②逆行性遗忘，指疾病发生前一段时间经历的遗忘。这两种遗忘多见于脑外伤对近记忆的严重障碍。③进行性遗忘，指遗忘的发展呈进行性趋势，由轻到重构成一个连续性过程。多见于脑变性疾病。④阶段性遗忘，又称心因性遗忘，遗忘的内容往往是患者痛苦或恐惧的某些生活阶段。多见于癔症或与心理因素密切相关的精神障碍。⑤错构和虚构，指歪曲或虚幻的记忆，从病理心理学看，是患者填补记忆空白的方式。多见于脑外伤、中毒、物质滥用、中枢神经系统变性疾病、脑血管疾病及麻痹性痴呆等中枢神经系统病变。⑥遗忘综合征，又称柯萨可夫综合征，是以近记忆障碍和时问记忆障碍损害为主，在记忆障碍的基础上，出现错构和虚构，同时伴有人格改变、情感和行为方面的异常。二、智能障碍智能是一个复杂的综合精神活动的功能，与感知、记忆、注意、思维等密切相关。智能可表现为计算力、记忆力、理解力、判断力、综合分析能力，对常识的了解以及学习、工作能力和对环境的适应能力等。表现在常识、判断推理和理解能力、计算能力、记忆能力的全面减退“智能障碍”是许多疾病的共同结果，个体在发育发展成熟以后，由于疾病所造成的中枢神经系统功能严重受损，进而产生全面的智能损害，称为痴呆。

三、意识障碍：意识的概念在不同领域有不同的含义，最广义的定义是哲学上指的人的主观世界，一切精神活动或全部心理活动；心理学上把意识看作是人的经验过程或内心体验，Freund则认为意识是当前正在进行的能自觉到的心理活动，而把当前未能觉察、未加注意和遗忘了的心理活动称为潜意识和无意识；医学上的意识主要是指大脑的觉醒程度，即意识的清晰度。在临床精神病学中，把意识理解为人对客观环境的认识(周围环境意识)和对自身的认识(自我意识)。临床上主张把意识障碍分为两类：其一是根据意识障碍发生的形式和持续时间；其二是根据意识障碍的具体表现。①急性意识障碍，指发生较急而持续时间较短，包括意识清晰度下降、意识范围障碍和意识内容障碍。谵妄就是一组以意识障碍为显著特征的急性、一过性、广泛性的认知障碍。谵妄的基本特征是在意识清晰度下降的基础上出现幻觉和错觉，且带有恐怖内容，伴有不协调的精神运动性兴奋。有昼轻夜重的节律变化和白天嗜睡晚上活跃的特点。谵妄状态一般在感染、中毒、代谢障碍等情况导致中枢神经系统整体功能失调的情况下出现，因此，谵妄更多见于躯体疾病。②慢性意识障碍，指发生较为缓慢或持续时间较长的意识障碍。如去皮质综合征、闭锁综合征等。四、灶性脑综合征．一些局灶性的脑病变，可出现特征性的精神症状，对于定位诊断有一定的参考价值。①额叶综合征，以性格和行为改变为主，一般统称为人格改变。表现为行为放纵、随便、多言及爱开过分的玩笑和恶作剧。情绪多表现欣快，无自知力，对自己行为的判断力受损，不考虑后果，如露阴行为，在临床上需和精神分裂症的露阴症状和性变态的露阴癖相鉴别。②顶叶综合征，单纯的顶叶损害较少引起精神症状，而表现为复杂的感知障碍，这很易误诊为神经症。皮层感觉缺失或减弱以及书写不能是主要的临床症状，详细的神经系统检查可以避免误诊的发生。③颞叶综合征，尤其是优势半球的颞叶损伤常出现智能损害与人格改变，可有情绪不稳或攻击行为，并可引发颞叶癫痫及分裂样精神病的危险。④枕叶综合征，枕叶是视觉的最高级中枢，其损害可引起复杂的视觉认知功能障碍，易误诊为癔症；出现视幻觉，易误诊为非器质性精神病，需做视野检查和视觉失认的测验以鉴别。⑤胼胝体综合征，胼胝体是大脑两半球的最大通路，其损害将影响两侧半球的功能，导致割裂脑症状和严重快速发展的智能障碍，前部损害以情感障碍为主，后部则以智能损害更为突出。⑥间脑和脑干综合征，最常见的就是柯萨可夫遗忘综合征，睡眠过多，运动不能和缄默综合征，同时伴有进行性的智能损害、情绪不稳、欣快、暴怒、贪食等。第三节器质性精神障碍的诊断1．诊断原则精神病学涉及最高级、最复杂的心理功能，目前客观的现代检查方法还不能满足和适应精神疾病诊断的要求，主要依靠观察、交谈、精神症状、病史、病程和实验室检查等特征作出临床诊断。正确诊断的关键是把好病史采集和精神检查这两关。诊断的第一步是作出症状学判断，明确精神症状或综合征；第二步是从纵向发展人手，结合既往人格、家族史、病因、病情进展、病程特点等进行综合分析，作出病因诊断。2．脑器质性精神障碍的诊断标准参照CCMD一3的原则，脑器质性精神障碍总的诊断标准如下：①有脑病、脑损伤等脑器质性疾病的病史，神经系统及实验室检查发现有脑器质性疾病的证据。精神障碍表现为下列综合征之一，并至少有下列1项：智能损害；遗忘综合征；人格改变；意识障碍(谵妄)；精神病性症状(幻觉妄想、紧张综合征)；情感障碍综合征(躁狂或抑郁)；解离(转换)综合征；神经症样综合征(焦虑、情感脆弱综合征)等。②日常生活或社会功能受损。③精神障碍的发生、发展以及病程与原发脑器质性疾病相关。④缺乏精神障碍由其他原因(如躯体疾病或精神活性物质)引起的足够证据。3．躯体疾病所致精神障碍的诊断(1)症状标准：①通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；②精神障碍的发生、发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下列一项：智能损害；遗忘。综合征；人格改变；意识障碍(如谵妄)；精神病性症状；焦虑及相关障碍的症状；以上症状的混合状态或不典型表现。③无精神障碍由其他原因导致的足够证据(如物质滥用或应激因素)。(2)严重标准：社会功能受损(3)病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。(4)排除标准：排除精神分裂症、情感性精神障碍的严重躁狂发作或抑郁发作。第四节器质性精神障碍的治疗原则

(1)对原发疾病的治疗。(2)精神症状的治疗，注意精神药物的使用选用安全有效、副作用小的药物，小剂量短期使用，避免多药合用，不需维持治疗。(3)支持治疗。(4)加强预防和护理。(一)病因和发病机制AD的发病率与年龄正相关，女性多于男性，65岁以上达4％—6％，80岁以上达20％，而90岁以后的患病率不再增高或反而下降。AD的病因未完全阐明，比较公认的有关因素是年龄、家族遗传史、脑外伤史和DS(Down氏综合征，先天愚型)，此外，还提出了许多假设如：铝中毒假说、感染假说、免疫假说、胆碱能低下假说等，新近丧偶、单身独居、经济拮据、生活颠沛者，发病机会较多，说明社会心理因素可能是本病的诱因(二)临床表现AD起病隐匿，呈慢性进行性病程，40岁前少见，60岁后有逐渐升高趋势。AD的临床症状分为两个方面，即认知功能减退症状和非认知性的精神症状。根据疾病的发展和认知功能的损害程度分为轻、中、重度。1．早期或轻度AD以近记忆障碍为首发症状，对新近发生的事容易遗忘，学习新知识困难，记不住内容；常有时间定向障碍，记不得具体的年月日；计算能力减退，很难完成简单的计算如l00减7再减7的计算；思维迟缓对新事物茫然难解。患者对自己的认知功能减退有一定的自知力，并通过记录来弥补记忆缺陷对工作生活带来的影响，常伴有轻度的焦虑和抑郁。基本能完成日常事物和自理个人生活。此时出现的人格改变表现为缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，冷淡，情绪不稳易激惹。2．中期或中度AD痴呆症状加重，明显遗忘，用过的东西随时可忘，丢三落四，甚至忘记贵重物品，忘记家庭地址，忘记亲人名字，但还能记住自己的名字，有时出现错构或虚构。远记忆受损，不能回忆自己的工作经历，忘记自己的出生日期。时间定向和地点定向均出现障碍，找不到自己的家，甚至在家中也找不到自己的房间。语言功能障碍明显，说话无序或赘述，不能说出同类物品的名称，继续则出现命名不能。失认表现在不能认识熟悉的人，甚至不能认识镜子中的自己，失用表现为不能正确地用手势表达，无法做连续的动作如刷牙，日常生活料理困难。精神和行为障碍也较突出，情绪波动不稳，多疑，有时有片段幻觉，白天思睡，夜间不宁。行为紊乱，乱拿东西，也可表现本能活动亢进如当众裸露，有时会有攻击行为。3．晚期或重度AD随着记忆、语言障碍的加重，患者出现用词和理解困难，变得不可理喻，最终丧失语言功能言活动减少并丧失行走功能，甚至不能站立，最终卧床不起，大小便失禁。晚期患者出现原始性反射加强，最明显的是肌张力增高，肢体屈曲。病程呈进行性，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡(三)诊断和鉴别诊断AD病因未明，目前主要根据临床表现作出痴呆的诊断，然后对病史、病程特点、检查等进行综合分析，排除其他原因引起的痴呆才能诊断为AD。在鉴别诊断方面，主要与血管性、维生素B1缺乏症、恶性贫血、神经梅毒、脑站位性疾病、抑郁障碍等引起的痴呆相鉴别。CCMD一3对AD的诊断标准如下：(1)符合脑器质性精神障碍的诊断标准；有全面性智能损害；无突然的卒中样发作；疾病早期无局灶性神经系统损害体征；无临床或特殊检查提示智能损害由其他躯体疾病或脑疾病所致；神经病理学检查有助于确诊。下列特征可支持诊断但不是必备条件：①失语、失认、失用；②淡漠、缺乏主动性活动或易激惹和社会行为失控；③晚期重症可出现帕金森症状或癫痫发作；④实验室检查证明有脑萎缩。(2)日常生活和社会功能明显受损。(3)起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。