第三章 病因与病因推断(1学时)

第三章病因与病因推断第一节病因的概念病因概念的发展

鬼神、上帝、天意人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式Lilienfeld的病因定义

一、病因的定义从决定论因果观到概率论因果观的发展传统

(决定论）一定的原因必然导致一定的结果现代(概率论因果观或称广义因果律)一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果现代流行病学的病因定义

Lilienfeld：

那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授危险因素概念MacMahon：因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。概率论因果观：流行病学的病因一般被称为危险因素（riskfactor），体现了多病因论的思想。二、病因模型生态学模型

将机体与环境作为一个整体来考虑

分类：流行病学三角、轮状模型

流行病学三角（epidemiologictriangle)：病原物、宿主、环境传染病的病因研究有较强的适用性不适用于多病因的慢性疾病图1流行病学三角病因模型(1)轮状模型（wheelmodel）：外环：生物因素、理化因素、社会环境内环：宿主（遗传内核）各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化图2轮状模型病因模型(2)疾病因素模型：内外两个层次:外围的远因和致病机制的近因；可操作性强，具有实践上的指导意义图3疾病因素模型病因模型(3)病因链与病因网络模型----1970年，MacMahon等：该模型认为，根据流行病学三角、轮状模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链（chainofcauses），当多条病因链存在相互联系，交错联接起来时就形成病因网（webofcausation），它提供了因果关系的完整路径。例如，肝癌的病因网可以看成由三条主要病因链交错形成，三条病因链的起始端分别为乙肝病毒感染、黄曲霉毒素污染食品和饮水中的藻类毒素。三条链内的多个因素相互交叉、相互作用最终导致细胞的癌变。病因网模型可以提供因果关系的完整路径。优点是表达清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因果关系。病因模型(4)

因果联接方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1WHO2005年主要慢性病的病因链直接病因（directcauses）间接病因（indirectcauses）根本的社会经济、文化、政治和环境因素全球化城市化人口老龄化共有的可改变危险因素不健康饮食体力活动少吸烟不可改变的危险因素年龄遗传中间危险因素高血压高血糖血脂异常超重/肥胖主要慢性病心脏病脑卒中肿瘤慢性呼吸系统疾病糖尿病图4主要慢性病的病因链有效干预这三种危险因素可以预防%80的心血管疾病、2型糖尿病和40%的肿瘤。第二节疾病发生的基本条件一般说来，疾病发生的条件是致病因子、宿主及环境三个因素同时存在，并相互作用或协同作用。表1寻找病因的指南清单一、宿主因素1.先天的基因、染色体、性别2.后天的年龄、发育、营养状况、体格、行为类型、获得性免疫、既往病史二、环境因素1.生物的病原体、感染动物、媒介昆虫、食入或接触的动植物2.化学的营养素、天然有毒动植物、化学药品、微量元素、重金属3.物理的电离辐射、噪声、振动、气象、地理（位置、地形、地质）4.社会的社会/人口（人口密度、居室、流动、都市化、交通、战争、灾害）、经济（收入、财产、景气）、家庭（构成、婚姻状况、家庭功能）、生活方式、饮食习惯、嗜好兴趣（烟、酒、茶、运动、消遣）、教育文化、医疗保健、职业（种类、场所、条件、福利、劳保设施）、政治、宗教、风俗第三节病因研究的一般步骤及其方法病因与危险因素研究的基本过程与方法一、观察疾病的分布并建立假设1、描述流行病学

①常规报表(分析疾病分布，找出流行因素)②横断面研究③纵向研究④疾病监测2、根据流行因素提出病因假设：逻辑推理方法（Mill准则

）发现病因线索在临床实践过程中，可以通过描述性研究，如病例报告、病例系列、监测数据、横断面调查等各种方法，并结合可能利用的临床资料和一些背景资料，进行流行病学三间分布的描述和分析，从中发现病因线索。美国Herbst医生的阴道腺癌研究我国2008年的“奶粉事件”美国Vincent纪念医院的Herbst医生1966-1969年期间接诊7例15～22岁的阴道腺癌患者阴道癌在女性生殖系统肿瘤中仅占2%，且主要发生在50岁以后，通常属于鳞状上皮细胞型。腺癌只占阴道癌的5%～10%。1930～1965年间68例阴道癌中只有2例为阴道腺癌。如此罕见的少女阴道腺癌病集中出现，使Herbst这位妇产科医生怀着极大的兴趣开始了对病因的探究。另：我国2008年奶粉事件提出病因假设对于不明病因疾病进行病因学研究，首先必须依据该疾病在人群中的分布特点、临床表现、病理损害的定位及其损害的程度，现有水平的各种化验、检查结果，作出一系列的排除诊断，然后检索相关文献，在进行系统综合分析的基础上，作出可能的“假设”诊断，这就是要提出的病因假设。形成病因假设的逻辑方法--Mill准则

分类求同法差异法同异并用法共变法剩余法求同法（methodofagreement）

是辨别某类事件或属性的必要条件的方法推理形式为： 事件（病例,A） 有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要条件求同法：又称“异中求同法”。对不同的场合或事物，找它们的共同点—共性。如果不同情况下或不同的场合的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是该病的病因。例如，某地在春节期间发生上百名临床症状相同的病人，究其病因，经调查发现病人都有吃涮羊肉的历史，进一步研究证明所吃的羊肉有旋毛虫的历史。求同法（methodofagreement）

求异法（methodofdifference）

是辨别某类事件或属性的充分条件的方法推理形式为： 事件（对照,非A） 有关（暴露）因素

B,C

--------(a不出现),b,c

D,E

--------(a不出现),d,e

F,G

--------(a不出现),f,g

…---------……

所以，a

是A的充分条件求异法：又称差异法、“同中求异法”。这是指在相似的事件（或事物）之间找不同点（重要的差异）如果两组人群某病发病率有明显不同，而两组人群在某种因素上也有差异，则这种因素很可能成为该病的原因。例如，新疆锡伯族出现察布查尔病，而当地其他民族没有此病。采用差异法，寻找锡伯族与其他民族的不同点，权衡各种差异后，提出了该病可能与锡伯族的特殊饮食“米送糊糊”（是甜面酱的半成品）同异并用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法推理形式为：

(1)求同部分 并且

(2)求异部分 所以，a

是A的必要且充分条件共变法（methodconcomitantvariation）

当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件（结局）效应成量变关系（剂量－反应关系），才可以应用共变法。推理形式为： 事件（效应,A） 有关（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要条件共变法：某因素量的改变，引起疾病发病率或死亡率的变化，则此因素为可能的致病因素。是求同法的特例。例如，龋齿严重的地区饮水中氟含量很低，所以怀疑低氟可能是龋齿的病因。相反，儿童斑釉牙检出率随饮水氟含量升高而升高，故怀疑饮水高氟可能是斑釉牙的病因。剩余法（methodofresidues）

对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。 结局事件 有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要条件剩余法可以看成是差异法的特例。在研究疾病病因时，例举出已知的几种病因，采用排除法一一排除。

形成病因假设的逻辑方法--类推法S类的部分（S1,S2,S3…Sn）具有属性P，并且尚未观察到反例，所以S类全部都具有属性P。对于概率论因果观而言，需要作概率性推广，这就是归纳统计推理：

S1--------P

S2--------P

S3--------非P

……--------……

Sn--------P

(其中m/n部分具有P属性)

所以，S类的m/n部分具有P属性一种病因不明的疾病与另一种病因清楚的疾病在分布上一致。那么，后一种疾病的病因就可能是前一种疾病的病因。如地方性甲状腺肿与地方性克丁病；克山病与大骨节病？地方性甲状腺肿，俗称粗脖根或大脖子病；严重碘缺乏会引发地方性克汀病，表现为聋、哑、呆、傻。克山病是一种原因未明的地方性心肌病，多发生在生育期妇女及断乳后学龄前儿。大骨节病是一种原因未明，地方性，变形性骨关节病，主要发生在儿童、少年。分布在我国东北到西南地区的呈断带状的低硒地带。二、采用流行病学方法验证病因假设病例对照研究这种方法比较容易实现，可以一次回顾性调查多个因素，对于发病率较低的疾病来说，这种方法可能是唯一可行的方法。由于这种方法是回顾性的由果追因，因此这种方法只能是寻找统计学上的联系，不能证明因果关系，但对病因的进一步研究或证明提供了有力的线索。队列研究这种方法是前瞻性的、由因到果的、观察自然暴露因素对人群的影响。由于这种方法能证明自然暴露因素引起的疾病，所以这种方法能证明因果关系。实验流行病学它采用的是随机化分组，有对照组，且为同步性前瞻性研究，如果所施加的措施对病因是特异的，那么其结果对病因研究有证明作用，如果是对病因进行的干预研究，例如，观察食盐加碘对地方甲状腺肿患病率的影响，其结果也能对病因假