子宫内膜癌诊治中的若干问题

子宫内膜癌诊治中的若干问题

子宫内膜癌是一种常见的妇科肿瘤，容易早期诊断，侧重于手术，预后良好。但临床上对子宫内膜癌的治疗也存在一些争议。如子宫切除范围,腹膜后淋巴结切除的必要性,内分泌治疗的适应证及临床意义,以及保留子宫或保留卵巢的问题,应引起妇产科尤其是妇科肿瘤学者的关注。引起争议并建议手术的范围与手术步骤子宫内膜癌患者手术切除子宫,是做全子宫切除,还是筋膜外或广泛子宫切除?按照中国教科书论述,子宫内膜癌Ⅰ期应行筋膜外子宫切除术,中华医学会妇科肿瘤分会《妇科恶性肿瘤诊治指南》也建议行筋膜外子宫切除,对于子宫内膜癌Ⅱ期,建议行广泛子宫切除术,这是中国多年来公认的标准。但是,美国国立卫生癌症研究院(NCI)的诊治指南认为,Ⅰ期子宫内膜癌可行全子宫+双附件切除术以及选择性盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术,子宫切除的范围是全子宫而非筋膜外子宫切除术。如何进行规范的筋膜外子宫切除术,目前国内外均无统一的手术范围和手术步骤,临床很难进行规范化操作,因此,是否有必要行筋膜外子宫切除,以及如何行筋膜外子宫切除,应引起思考。笔者查阅相关文献及专著,多数观点是对Ⅰ期子宫内膜癌建议行全子宫切除术。关于Ⅱ期子宫内膜癌,美国NCI建议行全子宫及双附件切除+腹膜后淋巴结活检,辅助术后放疗,或行广泛子宫切除+腹膜后淋巴结切除术。对此分析如下:在临床工作中子宫内膜癌即便是宫颈间质受侵者,也很少发生宫颈旁转移,主韧带、骶韧带或阴道转移发生率也很低。既然子宫内膜癌很少向宫颈旁和阴道转移,那就没有必要切除过多的宫颈旁组织和阴道组织。子宫内膜癌扩散转移的主要途径是盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结,而不是宫颈旁和阴道,因此,子宫内膜癌Ⅱ期患者行广泛子宫切除手术应慎重考虑。综合有关文献报道,建议Ⅰ期子宫内膜癌的子宫切除范围为全子宫切除,也可行筋膜外子宫切除,但要行规范的筋膜外子宫切除,避免损伤输尿管。关于Ⅱ期子宫内膜癌,建议子宫切除范围为次广泛子宫切除(切除宫旁组织及阴道2cm左右),没有必要切除过多的宫旁组织和阴道。阴药和回血癌活检的期间差关于子宫内膜癌是否一定要切除盆腔和腹膜后淋巴结的问题争论已久。有观点认为,早期子宫内膜癌如果是中高分化,侵入肌层<1/2,淋巴结转移很少,并且发现淋巴结切除并不能改善5年生存率。因此,认为早期子宫内膜癌没有必要切除淋巴结。但还有观点认为,盆腔淋巴结切除后可降低子宫内膜癌的盆腔复发,并且淋巴结切除可以明确分期,可以制定手术后的辅助治疗方案,从而有助于改善预后,因此主张切除淋巴结。那么临床上是否要切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结?最近有研究报道,1996—2006年514例临床分期Ⅰ期的子宫内膜癌患者随机分2组,盆腔淋巴结切除组264例,未行淋巴结切除组250例。结果显示:未行淋巴结切除和接受淋巴结切除的患者的5年无疾病生存率分别是81.7%和81%,总生存率分别是90%和85.9%。淋巴结切除组复发34例(12.9%),平均复发时间14个月,而未行淋巴结切除组复发33例(13.2%),平均复发时间13个月,两组复发时间和部位几乎一致。同时比较手术时间和住院时间,淋巴结切除组手术时间和住院时间均较长。该研究的结论是:无论总生存率还是无疾病生存率,对于早期子宫内膜癌患者,盆腔淋巴结切除术没有任何有益的证据,该术除用于临床试验外,不能推荐作为以治疗为目的的早期子宫内膜癌患者的常规治疗。2010年的文献报道也支持此观点,该研究结果对子宫内膜癌的治疗具有显著影响。但是尽管淋巴结切除术治疗无任何意义,就是说其没有治疗上的好处,但是其有预测价值,可更准确地识别转移的范围和疾病的分期,帮助评估病情和判定预后。那么是否可以认为,早期子宫内膜癌可不必切除淋巴结?实际上,具有淋巴结转移高危因素的患者,其淋巴结转移率仍较高。文献报道,如果宫腔病灶>2cm,淋巴结转移率将增加10%~15%,如果全宫腔均有病灶,则淋巴结转移率达30%。此外,肿瘤分化程度和肌层浸润深度等也与淋巴结转移密切相关。因此建议,存在以下任何一项即主张行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除:(1)术前或术中评估有深肌层浸润。(2)肿瘤为低分化。(3)临床分期Ⅱ期及以上。(4)术中探查淋巴结可疑转移或取活检证实有淋巴结转移、附件受侵。(5)特殊类型(浆乳癌和透明细胞癌)。总之,对于早期子宫内膜癌患者,可以有指征地进行淋巴结切除术。苏氏原螯虾常见妊娠合并心脏病用药情况内分泌治疗在乳腺癌具有非常重要的地位。子宫内膜癌同属激素相关性肿瘤,但内分泌治疗的意义并未获得广泛肯定。国内外对子宫内膜癌的内分泌治疗的适应证并无统一的意见。一般认为,对于晚期复发及转移,无法手术的子宫内膜癌患者以及要求保留生育功能的患者,可以进行内分泌治疗。目前临床上常用的子宫内膜癌内分泌治疗的药物有甲羟孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮及雌激素受体拮抗剂他莫昔芬,其主要用于孕激素受体阴性患者。孕激素剂量原则上不要低于200mg。有报道发现,孕激素1000mg和200mg的效果一样。关于用药时间,建议1年以上。长时间用药的原因是,内分泌治疗肿瘤需要长期持久的作用。众所周知他莫昔芬治疗乳腺癌是5年。子宫内膜癌的内分泌治疗要应用1年以上有其研究依据。中国王志启等对178例子宫内膜癌给予内分泌治疗,应用甲羟孕酮250mg/d,治疗组有11例(13.4%)复发,对照组有21例(24.6%)复发,但差异无统计学意义。因癌死亡病例,内分泌治疗组10例,对照组18例,统计学处理差异也无统计学意义。当将治疗时间分组,如治疗时间在1年以内复发转移是7例,治疗时间超过1年复发转移4例,未进行复发转移内分泌治疗的对照组是21例,统计学结果显示,治疗1年以上者的复发转移显著降低(P=0.02)。那么,延长药物治疗时间,如参照乳腺癌的内分泌治疗时间5年,是否疗效更好,目前尚无研究报道。笔者已对部分具有复发转移高危因素的患者进行2~3年的内分泌治疗观察。关于子宫内膜癌患者是否均可应用内分泌治疗的问题。因大剂量孕激素治疗有一定不良反应,因此下述情况禁用或慎用内分泌治疗:(1)肝肾功能不全者。(2)严重心功能不全。(3)有血栓病史:激素类药物容易引起血栓形成,心肌梗死、脑梗死后的患者不能使用。(4)糖尿病病情不稳定者。(5)精神抑郁者。(6)对孕激素类药物敏感者。内分泌治疗的不良反应,美国妇科肿瘤协作组(GOG)的研究,内分泌治疗可有5%血栓性静脉炎,1%肺栓塞。常见的不良反应是轻度体液潴留、消化道反应和精神抑郁。中国的研究发现,子宫内膜癌内分泌治疗主要不良反应有肝损伤和体质量增加,较少出现血栓栓塞性疾病和其他的不良反应。总之,对没有禁忌证的子宫内膜患者,均建议应用大剂量孕激素治疗12个月以上,可增进食欲,改善生活质量,减少复发,提高无疾病生存期。生育功能的实现子宫内膜癌发病呈年轻化趋势。对年轻、强烈要求保留生育功能的患者,一般认为必须符合以下7个条件:(1)年龄<40岁,无其他生育问题。(2)Ⅰa期G1。(3)腹腔冲洗液阴性。(4)术前和术中评估无淋巴结转移。(5)根据刮宫病理雌孕激素受体均阳性。(6)组织类型是子宫内膜样腺癌。(7)患者有迫切要求,并有较好的随访条件。7个条件均符合才可考虑保留生育功能。保留生育功能的效果国内外都有报道。中国报道,6例40岁以下的子宫内膜癌患者行孕激素治疗,甲地孕酮160mg/d,3个月。4例评估有效、2例无效。4例有效者中2例分别在治疗后10,12个月后复发,另2例在文章发表时尚未妊娠。中国另1篇报道,8例子宫内膜癌、17例重度子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗。8例子宫内膜癌中7例可评效果,6例有效,1例治疗后30个月复发,该组患者均未妊娠。17例重度子宫内膜不典型增生内分泌治疗均有效,复发3例,复发时间是6,11,16个月。4例妊娠者中3例足月分娩并产后随访正常,1例流产。说明子宫内膜癌保守治疗最终达到妊娠目的可能性较小,而重度子宫内膜不典型增生有可能妊娠,对这类患者