儿科学：小儿腹泻

小儿腹泻

InfantileDiarrhea

2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.一、

总论

GeneralDiscussion

1.概念：亦称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征。

2.年龄：6个月-2岁＜1岁者约占50%

3.季节：四季均可发病，病毒性—秋末冬初

细菌性—夏季,各季节—非感染性腹泻

二、易感因素

1.消化系统发育不健全

胃酸偏低、分泌少.（正常成人的病原菌在

胃酸性环境中杀灭，不入肠道）

消化酶量分泌少，酶活性低.不适应饮食

质和量的较大变化.

2.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，

胃肠负担较重，易发生消化不良。

3.机体免役防御功能差

胃酸偏低、分泌少，胃排空快—杀菌力弱

IgG,IgM,SIgA分泌量低。

4.肠道菌群失调

正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。

5.人工喂养

母乳中含有大量体液因子，牛乳营养成分

的破坏。

三、病因：

感染因素

*肠道内感染：

病毒：轮状病毒、星状和杯状病毒、柯萨奇、

腺病毒、诺沃克病毒等

细菌：1)致腹泻大肠杆菌

致病性

产毒性

侵袭性

出血性

粘附-集聚性

2）空肠弯曲菌

3）耶尔森氏菌

4）其他：沙门氏菌（鼠伤寒、副伤寒）

难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌等

真菌：白色念珠菌

寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫

隐孢子虫等。*肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、

泌尿系感染、中耳炎、皮肤

感染及其他感染性疾病.

发热、毒素、大量应用抗生素引起菌群失调

*长期大量使用广谱抗生素会引起抗菌素相关

性腹泻(AAD)

非感染性因素：

饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀

粉和脂肪食物）

过敏性腹泻（牛奶或大豆）

原发性或继发性乳糖酶缺乏

气候因素：冷-肠蠕动增强

热-消化酶、胃酸分泌减少

四、发病机制：MechanismofDisease

病毒性肠炎

病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制

粘膜受累，绒毛变短肿胀、不规则并脱落

双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少

双糖（乳糖）吸收减少糖、脂肪吸收面积减少

葡萄糖钠与载体结合

偶联转运吸收障碍

1分子乳糖6分子乳酸

渗透压增加

水样腹泻

细菌性肠炎

肠毒素性肠炎：

产毒性大肠杆菌

在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子

附着到小肠上皮细胞刷状缘上进行繁殖

肠毒素

肠毒素

不耐热肠毒素耐热肠毒素

Labiletoxin,LTStabletoxin,ST

激活激活

腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

ATPcAMPGPTcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌

肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻

（二）非感染性腹泻

饮食性腹泻

食物质和量不当

消化功能障碍

食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降

肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染

分解食物

发酵、腐败

有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全

肠腔内渗透压增高毒素进入血循环

肠蠕动增强中毒症状

腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒

临床表现

ClinicalManifestation

1.分类：Classification

按病程分：急性：＜2周

迁延性：2周—2个月

慢性：＞2个月

据腹泻的严重程度：轻型

重型(一)轻型腹泻：

以消化道症状为主。

消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样

便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少

见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球

无脱水及全身中毒症状，无电解质紊乱。

(二)重型腹泻：

消化道症状+脱水及全身中毒症状+电解质紊乱

消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液

血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。

全身中毒症状：发热、精神萎靡，烦躁不安嗜睡甚至昏迷。

脱水

Dehydration

指水分摄入不足或丢失过多引起的体液

总量尤其细胞外液减少，脱水时除丧失

水分外，还有钠、钾和电解质的丢失。

由于腹泻时水和电解质二者丢失比例

不同，造成体液渗透压变化，导致不同

性质脱水。

按脱水程度分：轻、中、重

按脱水性质分：低渗、等渗、高渗

脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜5%5-10%＞10%

（占体重比例）＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

有泪泪少无泪

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱

休克

根据脱水后体内渗透压不同，脱水分为三种：

A.

等渗性脱水：IsotonicDehydration

水和Na﹢等比例丢失，血Na﹢在130-150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。

B.低渗性脱水：HypotonicDehydration

失Na﹢﹥失水，血Na﹢﹤130mmol/L

特点：水由细胞外进入细胞内，脱水症状严重，

容易发生休克，脑水肿等临床表现。

C.高渗性脱水：HypertonicDehydration

失Na﹢﹤失水，血Na﹢﹥150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，水由细胞内移至细

胞外，脱水症较轻。烦渴，高热，惊厥。

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。

代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis

1)

原因：

(1）吐泻时丢失大量碱性肠液

（2）进食少，热卡不足，肠吸收不良—脂

肪分解过多，产生大量酮体

（3）血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，

组织缺氧—大量乳酸堆积

（4）脱水—肾血流量减少—肾排酸能力下

降—酸性代谢产物堆积

2）分度：正常：PH:7.35-7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常：22-2740-60

轻度：13-1830-40

中度：9-1320-30

重度：﹤9﹤20

3）临床特点

轻度：症状不明显，仅呼吸稍快

重度：呼吸深快，呼气凉，有酮味，恶心，呕吐,口唇樱红,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷当血气PH﹤7.2时，血压下降，心律失常,心力衰竭

低钾血症：Hypokalcemia

血清K+﹤3.5mmol/L(正常：3.5-5.5mmol/L)

1）原因：(1)呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液

(2)进食少，入量不足

(3)肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾

时仍排钾

2）临床特点：

（1）神经肌肉兴奋性降低：

--骨骼肌无力，肌张力下降，腱反射减弱或

消失

--呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹

--平滑肌受累，腹胀，肠鸣音减弱，肠麻痹(2)心血管：

心律失常:心室扑动或心室颤动，心脏骤停

心肌受损：心音低钝，心脏扩大，心衰

心电图：T波低平，双向，倒置，出现U波，

P-R、Q-T间期延长、ST段下降

(3)肾脏损害：多尿、碱中毒等

脱水纠正前不出现低钾：

脱水—血液浓缩

酸中毒--钾从细胞内移向细胞外

尿少—钾排出相对少

补液后易出现低钾：

补液—血液稀释

酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内

随尿量增加—钾被排出体外

输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与

腹泻—继续丢失

低钙和低镁血症：

正常血清Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)

异常血清Ca+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

1)原因：进食少，腹泻丢失较多，小肠吸收功能

不良，活动型佝偻病伴长期腹泻，

营养不良患儿多见。

2)脱水纠正前，可不出现症状--血液浓缩,酸中毒时

离子钙增多

脱水酸中毒纠正后,易出现症状--血液稀释,酸中毒

纠正后离子钙减少

3)临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥.多在补液后出

现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。

几种常见类型肠炎的临床特点：

轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis

1)由轮状病毒引起

2)发病季节：秋末冬初

3)多见于6个月—2岁婴儿

4)起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状

5)病初呕吐，常先于腹泻

6)便为稀水蛋花汤样，无腥臭味，便内少量白细胞

7)常出现脱水和酸中毒，脱水多为等渗性

8)侵犯多个胀器:惊厥、心肌受累

9)自限性疾病，病程3-8天

诺沃克病毒

发病季节9~4月，多见于年长儿和成人；发热、呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等；稀水便或水样便伴腹痛；粪便、外周血象检查一般无特殊；自限性。

产毒性细菌引起肠炎

1）多发生在夏季

2）起病较急

3）轻者，便次数多，重症腹泻频繁，

量多，呈水样或蛋花样

4）常伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱

5）自限性疾病侵袭性细菌（侵袭性大肠、耶尔森氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒杆菌）

1）全年均可发病，多见于夏季

2）常引起志贺杆菌性痢疾样病变。

3）起病急，高热可伴惊厥，全身中毒症状，意识改变，甚至感染性休克。

4）恶心、呕吐、腹痛和里急后重

5）大便镜检有大量白细胞及红细胞

6）易出现合并症。抗生素诱发肠炎：

志贺杆菌1）金黄色葡萄球菌肠炎：海水样便

2）伪膜性小肠结肠炎：黄绿色水样便，伪膜排出

3）真菌性肠炎：黄色稀便，泡沫样

出血性大肠杆菌肠炎血水便，特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，无白细胞，伴腹痛。抗菌素诱发的肠炎1）金黄色葡萄球菌肠炎：暗绿色带粘液便2）伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起，黄绿色便带有假膜仅万古霉素有效。3）真菌性肠炎：多由白色念珠菌所致

迁延性、慢性腹泻

原 因：急性感染性腹泻未彻底治疗为主

多见于人工喂养、营养不良患儿

1）胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱

2）胃粘膜萎缩，消化酶含量低，双糖酶、

乳糖酶缺乏

3）肠内大量细菌繁殖—分解胆酸—游离胆

酸增加—损伤小肠，阻碍脂肪微粒形成

4）肠动力的改变

5）长期滥用抗菌素引起肠道菌群失调

6）免疫功能缺陷诊断

Diagnosis

1.临床诊断：

根据病程：急性：病程2周内

慢性：病程2周-2个月

迁延型：病程2个月以上

根据病情：轻型：腹泻

重型：腹泻+脱水+代酸+离子紊乱

2.实验室检查：

1）白细胞：病毒—降低或正常细菌—升高

2）便常规、便培养

3）血气：Na+K+

Cl-Mg2+Ca2+

4）病毒分离、病毒抗体检测

鉴别诊断：

大便无或偶见白细胞者

生理性腹泻

1）多见6个月内婴儿，外观虚胖，常是母

乳喂养儿

2）面部常伴有湿疹

3）除腹泻外，食欲好，生长发育不受限。

4）添加辅食后，大便转为正常。

小肠消化吸收功能障碍

1）乳糖酶缺乏

2）葡萄糖-半乳糖酶缺乏

3）过敏性腹泻大便有较多的白细胞

细菌性痢疾：1）流行病学特点

2)便培养—痢疾杆菌生长

坏死性肠炎：

1）中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热

2）病初黄色稀便或蛋花汤样—暗红色糊状或赤

豆汤样

3）腹部X光—小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增

宽，肠壁积气

阿米巴痢疾：

1）暗红色果酱样便

2）便中可查到阿米巴滋养体

治疗：Treatment

原则：

1）调整和继续饮食

2)预防和纠正脱水

3）合理用药

4）加强护理，预防并发症

饮食疗法：目的是防止营养不良的发生1）母乳喂养儿，可继续喂养母乳，已加辅食患儿停止喂辅食2)人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤3）病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏—可

喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖奶粉

抗生素治疗

病毒性肠炎--不需抗生素治疗

细菌性肠炎--特别是侵袭性肠炎，应早期应用

抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢

特灵、氨苄青霉素等

其他治疗：

非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物

微生态制剂--调整肠道菌群：妈咪爱、金双岐、

忆活、合生元

黏膜保护剂、止泻药物--思密达

止吐药物--马叮啉

液体疗法：FluidTherapy

几种常用液体：

1.非电解质溶液：

5%葡萄糖溶液；10%葡萄糖溶液

葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳

2.电解质溶液：

1）0.9%氯化钠(NS):为等渗液，所含氯比血

浆高，大量输入可引起高氯血症

2）3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症

3）5%碳酸氢钠：用于纠正酸中毒

4)10%氯化钾：用于纠正低钾血症

3混合液：

成分

配制方法

NS5%GS1.4%NB5%GS10%NaCl5%NB10%KCl

2:1等张含钠液215003047

1：1液（1/2）1150020

2：3：1液（1/2）2315001524

4：3：2液（2/3）4325002033

1：2液（1/3）1250015

生理维持液1450097.5

（1/5张）

1:4液（1/5张）145009

4.口服补液盐：OralRehydrationSalts(ORS)

配制：氯化钠

2.6g枸橼酸钠2.9g

氯化钾1.5g葡萄糖13.5g

加水至1000ml

A适应症：轻度或中度腹泻

呕吐不重，无腹胀

B方法：轻度:50-80ml/kg中度:80-100ml/kg

8-12h将累积损失补足

少量多餐，每次10-20ml，间隔2-3分钟

C注意：

1）K+20mmol/LK+0.15%

若低钾，需额外补钾

2）HCO3-

30mmol/L若存在酸中毒，需额外

纠酸

静脉补液：

A适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转

或呕吐严重者

B三定：补液总量、补液种类、补液速度

原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、有尿

补钾、抽搐补钙

第一天补液：

1)补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持液总量

轻度脱水5010-3060-8090-120

中度脱水50-10010-3060-80120-150

重度脱水100-12010-3060-80150-180

2）补液种类：累积损失量

等渗性脱水1/2张常用1:1

低渗性脱水

2/3张常用4：3：2

高渗性脱水1/3—1/5张常用生理维持液

继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量

1/2张液体，常用1：1液

生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤、肺呼吸

丢失

1/3-1/5张生理维持液，常用GNK

3）速度：

a扩容阶段:对重度或中度脱水并有循环障碍者，

改善循环血量和肾功能

用2：1等张含钠液或1.4%NB,20ml/kg,总量不超过

300ml，30-60分钟内IV

b补充累积损失量：（扩容后或不需要扩容者从本

阶段开始）

量=总量-扩容直推量

8-12小时，约8-10ml/kg/hr，高渗性脱水补液速

度宜稍慢

c维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理

和继续损失量

量=总量-累积损失量

12-16小时，5ml/kg/hr

4）

纠正酸中毒：

5%NBml=(40-CO2CP)x0.5xBW(kg)

5%NBml=-ABEx0.5xBW(kg)

先给半量，血气分析进行调节

5）补钾:

补氯化钾

轻度低钾血症：200-300mg/kg.d

2-3ml/kg.d(10%KCl)口服

严重低钾血症：300-450mg/kg.d

1-3ml/kg.d(10%KCl)静脉

浓度：0.3%

补钾原则：

*见尿补钾

*补钾浓度0.15-0.3%,<0.3%

*钾不能静脉直推，否则引起心肌抑制或死亡

*一日补钾总量,静脉输液时间不能少于6-8小时

*为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天

6)钙、镁补充

若病人出现抽搐：

10%CaliiGluco