显微镜下经腹股沟途径上选择精索静脉高位结扎术的临床分析

显微镜下经腹股沟途径上选择精索静脉高位结扎术的临床分析

精索静脉系精索静脉回流受阻或瓣膜阻滞血液回流，导致血流缓慢、肝动脉扩张和囊肿慢性肿胀，主要表现为功能性囊肿。它主要表现为功能性或广泛的会阴、肿胀、隐痛和钝痛，这些通常在站立和行走时明显，在平原和散步后减少。其发生机制尚不清楚,可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血有关。同时,精索静脉曲张也影响睾丸的生精功能。由于长期的高体能训练和站立,精索静脉曲张成为部队官兵高发疾病。手术治疗精索静脉曲张可以有效阻止静脉反流,解决阴囊疼痛效果明显。同时,打破了由于局部血液瘀积引起的一系列对睾丸的危害因素,使绝大多数患者的睾丸生长获得改善,睾丸和精子功能得以恢复。长期以来,本院治疗精索静脉曲张的主要手段是后腹膜高位结扎术(Palomo)。近年本院收治了大量陆军精索静脉曲张患者,在对术后患者的随访及复诊中发现,陆军患者术后阴囊水肿的发生率明显高于海军及地方患者,阴囊慢性疼痛的改善情况明显低于后者,有的甚至出现阴囊疼痛加重,患者反复就诊,不能进行正常的训练。术后阴囊疼痛加重在普通人群中是较少发生的,在陆军患者中出现较高的发生率,引起我们的重视。目前,尚无对此类高体能训练患者术式选择、术后并发症等有较深入研究的报道。当时我们考虑是否和陆军患者术后即进行高强度的训练有关?术后高强度的训练是否会引起回流障碍?阴囊慢性疼痛是否和局部的回流障碍有关?改进手术方式改善回流障碍能否减少阴囊慢性疼痛及阴囊水肿的发生?近年文献报道显微镜下高选择的精索静脉结扎术在治疗阴囊慢性疼痛有明显疗效,治疗精索静脉曲张引起的阴囊胀痛效果确切。为了观察该术式对需高体能训练的特殊人群是否能减少术后并发症,我们选择显微镜下保留精索动脉、淋巴的精索静脉高位结扎术与传统的Palomo术治疗陆军的精索静脉曲张患者,并对两种术式的术后并发症进行比较。1对象和方法1.1病例选择选择手术总体诊断标准2009年1月~2011年1月,选择260例原发性精索静脉曲张的陆军基层官兵,病例选择标准:(1)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响了生活质量,NRS疼痛评分3分以上,经保守治疗改善不明显者;(2)体检及彩色多普勒诊断II度以上精索静脉曲张者;(3)排除继发性精索静脉曲张及其他原因引起的阴部或睾丸疼痛者。随机分为2组:A组行显微镜下保留精索动脉、淋巴的精索静脉结扎术,130例,平均年龄22.5(18~33)岁,单侧104例,双侧26例(双侧以重的一侧为准),临床分级Ⅱ度87例,Ⅲ度43例;B组行Palomo术,130例,平均年龄21.7(17~35)岁,单侧108例,双侧22例,临床分级Ⅱ度85例,Ⅲ度45例;两组间年龄、精索静脉曲张分度、单双侧情况无统计学差异。1.2分离精索血管显微镜下保留精索动脉、淋巴的精索静脉结扎术:经腹股沟途径,由腹股沟韧带中点上方两横指起始平行腹股沟向下内切口,长2~3cm,钝性分离皮下脂肪显露腹外斜肌腱膜并切开,进入腹股沟管,分离精索并用橡皮条提至在切口外,置于10倍手术显微镜下切开提睾肌,分离出动、静脉、淋巴,高选择结扎精索静脉。双侧的如法处理对侧。Palomo术:经腹膜后高位结扎精索静脉,于腹股沟管内环口体表投影点向上作斜行切口,长2~3cm,逐层切开皮肤、皮下,顺纤维走向切开腹外斜肌腱膜,牵开腹内斜肌、腹横肌联合处,进入腹膜外间隙。在腹膜后寻找、显露精索血管,用橡皮条将精索血管位于切口外。尽量保护分离伴行的精索内动脉,但肉眼下无法分辨淋巴管道,术中往往是精索血管集束结扎。双侧的如法处理对侧。1.3术后疗效评价两组病人均术后7~9d伤口愈合拆线出院,未要求归队后全休或半休。术后1年进行门诊及电话随访,记录术后发生阴囊水肿、阴囊慢性疼痛、睾丸萎缩、复发的情况。其中阴囊水肿、睾丸萎缩、复发以B超辅助诊断,阴囊慢性疼痛采用NRS疼痛评分标准,3分以下为缓解。在随访调查中发现,战士归队后1周内均需参加正常的队列训练,2周内均需恢复常规的体能训练,包括5km武装越野。1.4统计方法采用SPSS10.0统计软件处理数据,计数资料的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性统计学意义。2两组患者术后情况比较A组在显微镜下大部分能清晰分辨出精索内动脉,部分在应用罂粟碱后均可明视,能清晰分辨精索内淋巴管,特别是细小呈网状分布的淋巴管,用显微器械将它们分离保留,行精索内静脉高选择结扎。B组在肉眼下部分能分辨出精索内动脉,术中试图保留,但往往因分离过程中出血而一并结扎,在肉眼下完全不能分辨出淋巴管,即使是那些在显微镜下显示较粗的淋巴管,因此,精索内淋巴管和静脉一起结扎。A、B组术后出现阴囊水肿发生率为3.1%(4/130)、14.6%(19/130),术后睾丸疼痛缓解率分别为90.7%(118/130)、67.7%(88/130),术后睾丸萎缩发生率分别为0.7%(1/130)、3.1%(4/130),A、B组间比较差异有统计学意义(P<0.05);术后复发的发生率分别为5.3%(7/130)、3.8%(5/130),A、B组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3高选择性冻结精索内动脉的手术方法选择精索静脉曲张的主要治疗手段是静脉结扎术,手术方式包括开放手术和微创手术。目前,手术方式的选择还存在争议。有人认为高位结扎精索静脉时,强调保护睾丸动脉、避免术后睾丸萎缩并无必要,且有增加复发的可能;但也有人认为行精索静脉曲张高位结扎术时结扎精索内动脉有导致睾丸萎缩的危险;术中是否保留精索淋巴管亦存在争议。有学者认为保留淋巴管将增加复发的机会,患者对复发的关注更甚于阴囊水肿的发生,主张行传统的Palomo术式;也有学者认为术中保留淋巴管,在明显减少术后阴囊水肿发生率的同时,并未增加复发率。近期有文章报道显微镜下高选择精索静脉结扎术解决阴囊疼痛方面,疗效显著。我们面对的是高强度体能训练的人群,此类人群发病率高,术后并发症有其特点。我们希望能通过改进术式减少术后并发症的发生,解决困扰部队伤病员术后疼痛、阴囊水肿的问题。开放手术组选用Palomo术。Palomo术是传统经典的开放术式,精索静脉在后腹膜处相对集中,分支较少,在此处结扎能减少复发的机会。Palomo术是在肉眼下操作,较难分辨精索动脉及其周围的细小静脉、淋巴,往往将精索内血管集束结扎。微创术式选择:腹腔镜技术虽然理论上可以做到注意保护精索内动脉并可以注意分离淋巴管道,但术中由于气腹压力的作用,动静脉和淋巴管道均受压缩小,很难做到均进行高选择性结扎精索静脉而保留精索内动脉及淋巴管道,同时,因全麻费用较高,麻醉并发症较多,患者较难以接受。近期Storm等认为经皮精索静脉介入栓塞能避免阴囊水肿的发生,但栓塞术设备及技术要求高,存在栓塞成功率的问题,且其远期效果尚未确实。因精索较表浅,很容易暴露在伤口外进行显微操作,显微镜下能清楚地分离出精索动脉和淋巴管,可高选择的结扎精索静脉,术中局部应用血管扩张药物,更容易分辨动脉的搏动,且技术容易掌握,费用低,故我们采用显微镜下高选择结扎作为研究比较的一种改进手术方式。切口选择上,腹膜后高位精索相对不易暴露,相比外环下的低位显微手术,经腹股沟途径显微手术更能减少复发及损伤睾丸动脉,故我们选择经腹股沟途径。我们开始在显微镜下高选择结扎精索静脉,希望尽量少结扎血管外组织,同时能分离出动脉、淋巴管,但很快就认识到必须提高识别、分离动脉、淋巴管的能力。通过多例显微镜下手术,我们有以下体会:(1)精索暴露好后,最好先辨别、分离出精索动脉,可避免在分离静脉时损伤、刺激动脉,引起出血或动脉痉挛,不易分离出动脉;如果动脉搏动不明显,可尽量放松牵引带。我们在术中使用胶片引流条,可减少其对动脉的刺激,局部使用利多卡因也是很好的方法;(2)静脉边分离边用4号丝线单独结扎,可牵引线结,有利分离其它静脉;(3)确定鉴别淋巴管。淋巴管形态表现为乳白网状、半透明管状或内流动半透明液体并有不连续膨大的管道,血管表现为质地较密且有颜色,认为可以通过淋巴管的外观得到有效的确认。淋巴管及淋巴管网一般位于精索血管的内侧和后侧。对一些较小、确实难以区分血管、淋巴的,为预防复发,我们倾向给予结扎。在显微镜下,时常可见被误扎的淋巴管,线结的远端淋巴管瞬间被淋巴液充盈,管径可达原来的2~3倍,说明精索内淋巴液回流量是较大的,如果精索内淋巴管均给阻断,势必影响阴囊局部的循环,引起阴囊水肿。从我们的研究中也得到证实,显微镜下手术术后阴囊水肿的发生率明显降低,对于这一点,国内外文献报道是一致的。对于保留精索内动脉是否有意义,各家报道仍有一定的争议。从我们的研究得出的结果看,保留精索内动脉是有意义的,可减少睾丸萎缩的发生率,说明精索动脉对睾丸营养的重要性;当睾丸得到较好的动脉滋养,可减少因缺血产生的炎性介质,对减少术后睾丸疼痛可能是有意义的。至于保留精索内动脉、淋巴管能显著减轻睾丸疼痛,我们认为可能的原因:(1)由于回流顺畅,减少了阴囊水肿引起的局部胀痛;(2)由于回流顺畅,减少了炎性介质在局部的淤积;(3)因睾丸得到较好的动脉营养滋养,减少了术后炎性介质的产生;(4)我们是高选择的结扎精索静脉,尽可能避免了对精索内神经的刺激、损伤,可能也是减少术后睾丸疼痛的原因之一。但以上的推测,需进一步的研究证实。对于保留精索内淋巴管是否会导致静脉曲张复发率升高存在较大的争议,主要是怕漏扎细小的静脉,有时在显微镜下也不容易辨认。D’Alessio等报道注射亚甲蓝染色精索内淋巴管是安全、简单、经济、有效的方法,可以防止漏扎静脉及误扎淋巴,减少复发和阴囊水肿的发生。从近年来的报道看,大多主张保留精索内淋巴管,可能和显微镜下识别淋巴的能力、手段提高有关。我们的经验是过于细小的、难以辨认的脉管,主张结扎,因为保留较粗的淋巴管,足够阴囊淋巴液的回流。对于术后就需要高体能训练的陆军精索静脉曲张患者,采用显微镜下保留精索内动脉、淋巴管的精索静