乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防与治疗

乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防与治疗

瓣膜坏死是乳腺癌术后常见的并发症。这并不直接威胁患者的生命，而是增加了住院时间，加剧了患者的精神压力，并延迟了术后的辅助治疗时间。故对提高生存率不利。本文将1255例乳腺癌根治术病人分成两组,探讨新的操作方法对预防乳癌根治术后皮瓣坏死的效果。现报告如下。1实验操作要点我们将乳癌根治术病例分成两组,分别称其为实验组和对照组。研究组45例,采用了新的预防皮瓣坏死方法,对照组1210例,为我院过去10年期间所行乳腺癌根治术病例。对照组手术操作过程:腋窝淋巴结清扫后置引流胶管一根,术后接负压持续吸引。胸带加压包扎。实验组手术操作要点:(1)在腋窝淋巴结清扫时,常规结扎由上肢向腋窝走行的所有淋巴管,(2)持续负压引流胶管要:“一上一下双管法”。即由原来的腋下一根,改为肋弓处再增加一根。增加的引流管走行,必须沿皮瓣下缘弧形向上经胸廓内缘,端点达第三肋间。且沿途要剪多个侧孔。(3)为使作用到皮瓣上的压力均匀,胸带包扎时,其下面要放置20余块小纱布。包扎压力以能使皮瓣与胸廓相贴为度,切忌压力过大。(4)不勉强缝合皮瓣,如感到缝合时皮瓣有一定的张力就做植皮处理。(5)要切除癌缘2~3cm的皮肤,距此皮缘直径5cm的皮瓣不保留皮下脂肪,其它处皮瓣则可适当增厚。皮瓣坏死判断标准:当皮瓣出现明显变黑、切割时不流新鲜血液时即诊断为皮瓣坏死。2格兰斯科不同部位正常愈合1255例乳癌根治术病人两组效果见表1。45例中有1例出现皮瓣坏死,面积4cm2,其它均正常愈合。本例皮瓣坏死因面积小,未植皮,经换药术后1.5个月痊愈。3乳腺癌活检的预防效果乳腺癌根治术游离皮瓣时将皮肤与其下方的动、静脉血管直接切断,致使皮瓣血循环不良,这是导致皮瓣坏死的最根本原因。其次,术后皮下积液造成皮瓣长期处于游离状态,不能及时与胸廓建立血运联系也是主要原因之一。国外文献报道乳腺癌根治术的皮瓣坏死率为10%~60%,国内有人报道皮瓣坏死率为51%~71%。本文采用的预防皮瓣坏死方法之所以收到较好效果,我们认为,它主要解决了以下几个主要问题。P<0.053.1民间有关信息发生含液原因皮下积液使皮瓣不能短期内顺利地与胸廓建立血运,所以可导致皮瓣坏死。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管瘘和创面渗液。产生的液体如不能顺利引出体外则可形成皮下积液。3.1.1淋巴管结晶不彻底人们往往对这一问题重视不够。大多数人只强调引流、加压包扎等,未免本末倒置。解剖学证实,上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉,术中清扫腋窝淋巴结时必须切断这些淋巴管,如果结扎不彻底易形成淋巴管瘘。另外,乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行;而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合。有经验的外科医生都会知道,发生皮下积液最为多见的位置就是腋下和肋弓处。这两处正是淋巴管集聚通过之处。虽然在手术时要切断许多胸骨旁淋巴管穿支,可造成淋巴管瘘,但因该处稍外凸,故较少积液。因为淋巴液一般不象出血那样受到重视,也不易及时发现,所以,淋巴管结扎不彻底,易造成术后淋巴管瘘。再者,有些人在行乳癌手术时喜欢使用电刀,并且认为淋巴管和血管一样,电刀的热力可以使其管口烧焦闭合。淋巴管中的有形成分不象血管内血液中的有形成成分那样多,电刀并不易彻底闭合其管孔。术中腋下淋巴管结扎不彻底,术后不易自行闭合,出现淋巴瘘,易导致皮下积液。这是出现皮下积液最主要原因。我们认为术中彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要。胸骨旁及腹壁上处的淋巴管因其数目及引流量有限,为简化操作所以可不单独结扎。3.1.2关于伤口的渗透创面渗液的特点是术后第2d达到高峰并且很快减少,所以它对皮瓣坏死的影响相对较小,这点不同于淋巴管瘘。3.1.3管引流法许多学者对这一问题进行了深入细致的研究。为了彻底引流,有的学者认为应多管引流,但也有的学者认为可以皮瓣戳孔,不放置引流。我院过去采用单管引流。林沛清等报告应用“三点四管引流法”收到较好效果。我们认为此法虽可较好地控制皮下积液,但引流管过多存在换药包扎不便及病人行动不便等问题。我们在近肋弓处新增加一根引流管,由于它沿创面最低点且管端达第三肋,沿途剪有多个侧孔,所以能很好地引流除腋窝外另外两个易发生淋巴管瘘及易积液的位置。本方法既简便易行又效果显著。3.1.4废除前声成分配正常有些人认为术后胸带宁紧勿松,并认为这对预防创面出血和皮下积液均有好处。预防创面出血应依靠术中严密止血,而包扎过紧不但使呼吸受限,控制不了皮下积液,还可以加重皮瓣血循环不良,加速皮瓣坏死。有人基于这一点而提出废除胸带加压包扎。我们认为,胸带加压包扎在一定程度上对预防创面渗液渗血有作用,并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态,所以只要使用得当,对加速皮瓣愈合有利无害。胸带包扎的压力要适中,其下要垫20余块小纱布,使之能使压力均匀地分布在皮瓣上,使病人无呼吸困难感。3.2避免皮瓣坏死，注意瓣膜张力和瓣膜薄厚3.2.1皮肤长期毒性下降缝合时张力的大小将影响皮瓣的血循环。因为张力大,皮瓣中的小静脉受牵拉变细,首先引起静脉回流受限,接着小动脉供血也会受影响。致使皮瓣血循环不良,导致皮瓣坏死。同样,为了减少皮瓣张力而缩小癌表面皮肤的切除与彻底切除癌侵犯的皮肤是一对矛盾。我们认为,在充分切除癌可能侵犯的皮肤(一般距癌缘3cm)情况下,如果缝合皮瓣时有张力就应直接植皮。3.2.2皮下脂肪保留过少在剥离皮瓣时皮下脂肪中垂直血管被破坏,但皮下脂肪中还有丰富的血管网,此时它对维持皮瓣血运,使之不致坏死起重要作用。如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少,破坏过多血管网,则增加皮瓣坏死率。但也应注意到,该