fdgpec在术前检测食管癌淋巴结转移及分期中的应用价值

fdgpec在术前检测食管癌淋巴结转移及分期中的应用价值

18fdgpegct以葡萄糖代谢率的变化为诊断依据，采用图像融合技术正确定位病，是一种集解剖和功能图像特征于一体的新兴无创检验剂。我们以CT为参照,探讨18FDGPET/CT在诊断食管癌淋巴结转移和术前分期中的应用价值。病例对照检查2003年11月至2005年6月,随机选取拟行手术的30例食管癌病人,男26例,女4例;年龄42~72岁,中位数58岁;临床资料完整,术前经内镜检查确诊。按国际抗癌联盟(UICC)制订的分段标准,其中胸上段食管癌1例,胸中段21例,胸下段8例。术前1周内行18FDGPET/CT检查,12例于PET/CT检查后同期行CT增强扫描(包括颈、胸、上腹部),之前均未做放化疗。参考术前影像所示食管原发灶及阳性淋巴结的位置选择剖胸径路,包括单纯左胸(胸下段食管癌5例),左胸及左颈两切口(胸中段癌9例,胸下段癌2例),右胸、上腹、左颈三切口径路(胸上段癌1例,胸中段癌12例,胸下段癌1例)。全部病例均予食管癌切除,广泛淋巴结清扫术,术后标本进行淋巴结分离,根据日本食管疾病协会定义的淋巴结位置分组送检。根据UICCTNM标准确定和比较淋巴结分期,区域淋巴结转移为N1,否则为N0;远处淋巴结转移为M1,无转移M0。18FDGPET/CT、FDG合成模块均为美国GE公司出品。加速器MINItrace生产的18F经TracerLab自动合成18FDG,放化纯≥95%。检查仪器为GE公司的DiscoveryLSPET/CT。病人禁食、安静6h,测定血糖,肘静脉注射7.4MBq/kg18FDG,平静休息50min后行CT和PET全身断层显像,层厚4.25mm,50cmAFOV,全身检查平均6个床位,4min/床位,检查30min左右,获得PET数据经CT衰减校正后,在XELERIS工作站行迭代法重建,多层面、多幅成像并与CT图像融合。根据病变及淋巴结位置选择感兴趣区(ROI,regionofinterest)并测标准摄取值(SUV,standarduptakevalue),SUV>2.5视为恶性。18例病人系外院检查CT资料,图像质量满意,其中4例补做颈部CT,2例补做上腹部CT。12例于PET/CT检查之后在我院同期行颈、胸、上腹部螺旋CT扫描。扫描设备为美国产Picker2000SV螺旋CT,层厚8mm,螺距(Pitch)1,窗宽400,窗位40,肘静脉注射非离子型造影剂优维显(Ultravist300,浓度300mg?I/ml)100ml,注射速度2ml/s,注射造影剂后30s自舌骨水平至肝下缘连续扫描,根据CT图像淋巴结短径≥1cm视为异常。影像学检查及术中清扫淋巴结的重点部位有锁骨上、上纵隔、气管旁、食管旁、隆凸下、肺门、横膈膜、胃周、胃左血管旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁。术前影像显示为肿大或高代谢的淋巴结组术中均作重点清扫。采用双盲法分别由2位资深放射科及核医学科医师读取CT及PET/CT片并做出诊断,对读片有差异者再次讨论取得一致后得出结论,以常规病理为金标准,分析上述两种影像学检查手段的诊断价值,包括:敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性),特异性=真阴性/(真阴性+假阳性),准确性=(真阳性+真阴性)/总数,阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性),阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性),分别以数目和分组进行淋巴结状态评价,按照病例数进行分期评价。统计学采用SPSS12.0软件进行数据处理(Fisher精确检验、卡方检验及t检验),P<0.05为差异有统计学意义。淋巴结ct检测1.全组病人无围术期并发症。术后病理:30例原发灶均为鳞状细胞癌,T3期27例,T4期3例;22例合并淋巴结转移;共切取243枚/131组(按淋巴结位置)淋巴结,其中49枚/33组发现转移,转移淋巴结平均直径1.4cm。2.两种影像学检查对30例食管原发灶均能清晰显示,影像学及病理学确定的转移淋巴结平均直径差异无统计学意义,PET/CT诊断食管癌淋巴结转移的敏感性、阴性预测值、准确性高于CT,CT特异性略高于PET/CT(见表1)。按淋巴结分组评价,PET/CT的敏感性、准确性仍高于CT;对于淋巴结分期评价,PET/CT敏感性高于CT,PET/CT准确性较CT显示增高趋势(见表2)。3.PET/CT报告假阳性淋巴结17枚。2枚为食管旁淋巴结,SUV分别为2.8及5.6,病理证实原发病变合并反流性食管炎,淋巴结炎性增生;3枚为隆凸下淋巴结,病理1例为淋巴结结核,SUV4.2,另2例为淋巴结增生,SUV分别为5.8、4.1,该5枚淋巴结CT亦表现假阳性;1枚淋巴结在膈肌上方,SUV为2.7,病理无异常,CT未显像;其余11枚均为肺门淋巴结(SUV平均3.8)(图1),病理均为炎性增生,CT报告其中3枚为假阳性。高SUV15.8,管腔狭窄,管周脂肪间隙变窄;左上肺门(右下图)示条状放射性摄取增高影,长径约为1.3cm,最高SUV2.7。虽为食管下段癌,仍根据纵隔淋巴结的位置选择右胸三切口食管癌切除术。术后病理为食管中分化鳞癌并右气管食管沟淋巴结转移,左肺门为矽肺淋巴结PET/CT检出3枚假阴性淋巴结。1枚为食管旁淋巴结,1枚为直径仅为0.3cm的气管旁淋巴结,此2枚CT亦显示阴性;1枚为胃左血管旁淋巴结。4.4例病人术前PET/CT检出CT未能发现的淋巴结转移,术前分期上调;2例CT确定淋巴结转移而PET/CT阴性,术前分期降低。PET/CT较CT分期准确性提高20%(6/30例)。pet的诊断价值食管癌的主要生长方式为局部侵袭和淋巴结转移,治疗前分期,特别是淋巴结分期是协助临床医师选择合理治疗方案及评估预后的重要依据。消化道钡餐、CT及食管腔内超声(EUS)等解剖学影像仍是目前临床实践中常采用的分期手段,但经病理验证并不理想。准确评估肿瘤累及范围及确切分期是提高食管癌手术切除率及病人生存率的重要保证,其中淋巴结转移状况是TNM分期系统中影响预后的独立因素,淋巴结转移的数目及位置对预后评估也具有重要意义,但目前一直被公认为食管癌术前分期理想工具的高分辨率螺旋CT,其分期方法使40%的病例分期过低,T分期及N分期只有50%~60%的准确率。EUS对肿瘤浸润深度及食管旁淋巴结的探测具有一定优势,但很大程度上依赖于检查者的经验和水平,对食管梗阻的病人则无能为力。电视辅助的胸、腹腔镜检查诊断准确率可达90%左右,但由于额外增加了手术创伤及治疗费用,目前尚无法成为术前分期的常规手段。在正常细胞恶变为肿瘤细胞的过程中,首先出现DNA合成、氨基酸利用等功能代谢改变,其中以糖代谢改变最为普遍,这些生化改变是FDGPET在肿瘤学广泛应用的理论基础。临床应用中,18FDG-PET诊断原发性食管癌的准确性达80%以上,可显示T1b期及以上的肿瘤,因此,对PET显像的早期食管癌应视为内镜下食管黏膜切除术(EMS)的禁忌。此外,PET有助于提高探测淋巴结转移的能力,但不同机构对其敏感性、准确性等指标的研究结果存在较大差异,结论也不尽相同,主要由于:(1)研究对象存在一定比例的非手术病例,无法进行病理学验证,仅能通过动态随访确定淋巴结转移状况;(2)大部分研究均以单个淋巴结为单位计算各项指标。由于目前尚无任何一种影像学工具可以区分单个肿大与融合成团的淋巴结,因此,按淋巴结位置不同分组检测淋巴结转移的各项指标才能使研究结果更有说服力;(3)国外大多数医疗机构已将术前辅助放化疗作为中晚期食管癌的常规治疗手段,影响了对PET和病理检查结果的评价。PET/CT是在PET基础上发展而来的一种综合解剖与功能影像优点的新型诊断设备,具有较高的空间分辨率和密度分辨率,既保留了PET的所有优势,又可对病变精确定位。PET/CT的诊断依据并不仅限于淋巴结大小和形态,结合SUV的分析可使临床诊断更客观。随着近年来外科技术的进步,特别是扩大食管切除及二野或三野淋巴结清扫术的开展明显提高了中、晚期食管癌病人的5年生存率,但术后并发症也随之增加,因此在保证根治性切除的前提下,降低手术创伤也是食管癌外科治疗的重要议题。我们利用PET/CT诊断食管癌淋巴结转移的优势,参考术前PET/CT显示的阳性淋巴结位置选择剖胸入路(图1),既可保证淋巴结清扫的彻底性,又能降低手术创伤;另外,由于PET/CT对淋巴结转移的阴性预测值较高(98.3%),对于高龄、肺功能低下、合并心脑血管病等并发症高发的病人,可根据术前PET/CT结果选择性清扫淋巴结以减小手术创伤。当然PET/CT也存在诸多不足。PET/CT对癌旁淋巴结的检测容易出现假阴性,原因可能为:(1)癌旁受累淋巴结的PET/CT图像易被示踪剂高度浓聚的原发灶掩盖,下纵隔的区域淋巴结可能受心脏搏动及生理性摄取干扰,胃肠蠕动造成的生理性摄取可影响腹部,特别是胃周淋巴结的显像。但由于手术清扫食管旁、下纵隔及胃周淋巴结并不困难,因此对外科治疗的影响不大。(2)直径较小(比如直径≤5mm)的病灶未达到设备的系统分辨率或空间分辨率,产生部分容积效应而使图像模糊难辨。(3)局部病灶的肿瘤负荷低,处于增殖周期的肿瘤细胞比例少,或肿瘤分化较好,均可导致对FDG的摄取低下。假阳性错误是18FDGPET或PET/CT存在的另一不足,此时应结合病人其他临床资料综合分析并谨慎判断。而CT仅根据淋巴结形态和大小做出诊断,反而减少了假阳性,这可以解释本研究中CT特异性高于PET/CT的原因。目前,临床确诊的食管癌病例多属局部中、晚期病变,合并淋巴结或远处转移的概率较高,PET/CT在此类病人群体中具有较突出的优势,但设备本身仍存在诸多不足,比如不能探测早期或低于系统分辨率的