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文档简介
PAGEPAGE5非煤矿山安全生产标准化评审申请申请单位联系人联系电话填写日期云浮市安全生产协会制
填表说明一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。五、提交申请书时，应附以下文件资料：1.安全生产许可证复印件；2.安全生产组织机构及安全管理人员名录；3.安全生产标准化管理制度清单；4.平面布置图；5.重大危险源资料(如有)；6.自评报告；7.自评扣分项目汇总表；8.评审需要的其他资料。
申请单位名称地址邮政编码联系电话从业人数专职安全管理人员数量安全生产许可证号发证日期发证机关经济类型法定代表人办公电话移动电话安全负责人办公电话移动电话以下由金属非金属矿山填写开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力以下由尾矿库单位填写库类型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑坝方式□上游式□下游式□中线式安全度设计库容万立方米库等别以下由石油天然气生产单位填写□采油□采气□储运□油田服务□其他有效期年月日—年月日本次申请□初次申请□延期□一级□二级□三级自评情况自评：□一级□二级□三级；有无否决项□有□无；得分:自评日期：年月日至年月日有无特殊危险区域或限制的情况：近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：申请单位意见我单位已按标准进行了标准化自评，符合该标准规定的达标条件。现申请评审（申请单位盖章）年月日上级主管单位意见（主管单位盖章）年月日企业所在地（县、区、市）应急局审核意见“申请评审之日的前1年内，有无发生生产安全死亡事故”。经办：应急局章：年月日评审组织机构意见（盖章）经办人：负责人:
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