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文档简介
申请书申请人被申请人姓名王某单位名称北京市**厂性别企业性质出生日期年月日境外合资方名称经常居住地中方主管机关户口所在地法定代表人姓名户口性质城镇农村√性别现工作单位无职务总经理职业工人住所地是否签合同否办公地或经营地身份证类型身份证法人代码身份证件号码联系电话联系电话请求事项：一、依法裁决确认申请人与被申请人2011年3月10日至2013年1月25日期间存在劳动关系；二、依法裁决被申请人支付申请人2011年4月10日至2012年3月10日期间未签劳动合同的另一倍工资49500元；三、依法裁决被申请人支付申请人2011年3月10日至2013年1月25期间的社会保险缴费4589.5元。合计总金额：54089.5元。事实和理由：
申请人自2011年3月10日到被申请人处上班，在工厂里一直担任技术工人岗位，申请人离职前一年月平均工资为4500元。自进厂以来，申请人在厂里工作期间一直兢兢业业，但在申请人于2012年5月26日工作时发生工伤后，申请人多次要求被申请人依法按工伤的相关规定，对申请人予以补偿，并补缴工作期间的保险。被申请人却一直推脱责任不予理睬，并且在2012年8月后就不再向申请人支付工资，导致申请人在工伤休养期间生活难以维持，被申请人的行为严重损害了申请人合法权益。综上，为维护申请人的合法权益，依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定，申请劳动仲裁，希望能够得到贵仲裁委员会的支持。此致
北京市**区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年
月
日附:证据目录证据目录编号证据材料名称证据种类原/复页数证明目的1商业保险单书证复印件21、申请人与被申请人之间存在劳动关系。2借条书证复印件21、申请人与被申请人之间存在劳动关系；2、证明申请人工伤发生于与被申请人存在劳动关系期间。3住院记录书证复印件41、申请人与被申请人之间存在劳动关系；2、证明申请人工伤发生于与被申请人存在劳动关系期间。4录音视听资料原件申请人与被申请人之间存在劳动关系；证明申请人离职前的平均工资为4500元；证明申请人工伤发生于2012年5月26日。5收条书证复印件11、申请人与被申请人之间存在劳动关系。6证人证言书证原件申请人与被申请人之间存在劳动关系。2、证明申请人工伤发生于与被申请人存在劳动关系期间。交证人
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