恶性肿瘤生物治疗2

恶性肿瘤生物治疗吴晖福建省肿瘤医院肿瘤生物治疗是应用生物大分子（细胞、核酸、蛋白质、肽）或调节生物反应的小分子化合物来治疗肿瘤。作用机制包括干扰肿瘤生物学行为，如肿瘤生长、分化、凋亡、侵袭、转移和血管生成等调节宿主的抗肿瘤免疫反应使细胞毒性物质集中于肿瘤组织生物治疗范畴比免疫治疗更为广泛，免疫治疗只是生物治疗的一个分支。生物治疗不仅能治疗临床可见肿瘤，而且能延长肿瘤患者的生存时间，改善预后。生物治疗已成为继手术、放疗、化疗后的第4种治疗手段。分类

单克隆抗体，如C225作用于特定分子靶点的非细胞毒性小分子药物，如吉非替尼细胞因子，如干扰素免疫效应细胞，如CIK细胞免疫刺激剂，如肿瘤细胞疫苗基因药物和免疫毒素，如重组人P53腺病毒干细胞治疗（造血干细胞和间充质干细胞）……分子靶向治疗免疫效应细胞治疗1.概述2.临床应用3.存在问题肿瘤分子靶向治疗定义是针对肿瘤发生、发展过程的关键环节，从分子水平来阻断或逆转其恶性行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。

分子靶向药物与细胞毒药物的区别细胞毒药物作用集中在细胞分裂的关键环节,能有效地杀灭快速增殖细胞，包括肿瘤细胞和正常细胞，故毒性大。而分子靶向药物利用正常细胞很少或不表达肿瘤细胞特有的基因或基因表达产物（信号传导蛋白、受体、细胞表面标志物），对其产生毒性，故毒性小。细胞毒性药物往往要用到最大耐受量或剂量限制性毒性时才发挥较好疗效。而分子靶向药用的是理想的生物剂量，它永低于最大耐受量，这样在没有影响疗效的情况下，减少毒副反应的产生。种类细胞信号传导阻滞剂抗肿瘤血管生成治疗针对淋巴细胞表面抗原的单抗凋亡激动剂M-TOR抑制剂结合型单抗多靶点药物组蛋白脱乙酰基酶抑制剂……细胞信号传导阻滞剂阻断VEGF途径

mTOR抑制剂针对淋巴细胞表面抗原的抗体——美罗华此药物以极高度亲和力与CD20结合通过CDC和ADCC作用介导细胞毒性诱导细胞内产生抗增殖、促凋亡信号并可提高化疗敏感凋亡激动剂—蛋白酶体抑制剂单克隆抗体与毒素偶联物

单克隆抗体与毒素构成的偶联物又称为免疫毒素(immunotoxin,IT)

免疫毒素通过特异性单克隆抗体与肿瘤细胞表面的相应靶抗原结合后，经内吞作用把免疫毒素带入细胞内，毒素影响肿瘤细胞蛋白代谢，抑制细胞生长，杀伤肿瘤细胞。单抗单克隆抗体与放射性核素偶联物单抗与放射性核素偶联，以单抗与肿瘤细胞表面抗原特异性结合特性，单抗作为引导物，把核素引向肿瘤细胞，杀伤肿瘤细胞另一方面，由于放射性核素的射线照射有一定的射程，当偶联物与肿瘤细胞结合后，对周围细胞也有一定的照射作用，对一些没有特异性抗原表达的细胞也有杀伤作用。单克隆抗体与药物偶联物单抗Mylotarg（美罗他格）:CD33单抗药物偶联物,与抗肿瘤抗生素偶联，与髓性白血病细胞CD33抗原结合，而不会与非CD33阳性的细胞如淋巴细胞结合。主要用于治疗急性髓性白血病多靶点药物—索拉菲尼1.概述2.临床应用3.存在问题近年NCCN指南中分子靶向治疗药物已广泛用于多种恶性肿瘤治疗。涉及病种：恶性淋巴瘤（NHL和HD）、多发性骨髓瘤、乳腺癌、NSCLC、结直肠癌、胃癌、胃肠间质瘤、肝癌、胰腺癌、头颈部肿瘤、甲状腺癌、中枢神经系统肿瘤、肾癌、血管肉瘤、恶性纤维瘤、皮肤纤维肉瘤等16种恶性肿瘤。方法：单药、2种靶向药物联合使用（如美罗华+阿仑单抗）、与化疗联合使用、与放疗联合使用适应症：辅助、新辅助、复发转移的晚期治疗（一线或解救治疗）、维持治疗等2010NCCN指南关于结肠癌靶向治疗可切除的TxNxM1辅助或新辅助治疗可选择含5-FU类方案±C225或帕尼单抗（KRAS野生型），也可以选择含5-FU类方案±贝伐单抗有潜在可切除的肝/肺转移的晚期患者治疗可选择含5-FU类方案±C225或帕尼单抗（KRAS野生型），也可以选择含5-FU类方案±贝伐单抗FOLFOX辅助治疗后12月内复发者可选择FOLFIRI±C225或帕尼单抗（KRAS野生型），也可以选择±贝伐单抗晚期或转移患者起始或解救治疗均可选择化疗±C225或帕尼单抗（KRAS野生型），或化疗±贝伐单抗或单用C225或帕尼单抗（KRAS野生型）2010NCCN指南关于直肠癌靶向治疗晚期或转移患者起始或解救治疗均可选择化疗±C225或帕尼单抗（KRAS野生型），或化疗±贝划单抗或单用C225或帕尼单抗（KRAS野生型）。2010NCCN指南关于NHL靶向治疗美罗华可用于B细胞淋巴瘤，包括CLL/SLL、FL、粘膜相关性、大B、伯基特淋巴瘤、原发皮肤B细胞、艾滋病相关B细胞淋巴瘤（CD20+）放射免疫治疗：FL（一线或二线）、原发皮肤B细胞淋巴瘤（二线）阿伦单抗：CLL/SLL、外周T（二线）万珂:皮肤菌样霉菌病、套细胞淋巴瘤（二线）、外周T（二线）雷利度胺：套细胞淋巴瘤（二线）、大B（二线）沙利度胺：套细胞淋巴瘤（二线）Temsirolimus:套细胞淋巴瘤（二线）2009年中国版NCCN指南关于乳腺癌靶向治疗曲妥珠单抗±化疗可用于HER-2阳性乳腺癌的新辅助、辅助、复发转移患者的治疗曲妥珠单抗耐药者可选择拉帕替尼+卡培他宾2010年NCCN指南关于GISG靶向治疗格列卫可用于新辅助治疗和不可手术、复发转移患者的一线治疗索坦可作为复发进展者或不能耐受格列卫患者的解救治疗2009年NCCN指南关于HER-2阳性乳腺癌靶向治疗侵润性乳腺癌辅助治疗：曲妥珠单抗可与化疗、放疗、内分泌同时使用，推荐使用时间1年。复发转移的侵润性乳腺癌治疗：可选择曲妥珠单抗±化疗，若已用过曲妥珠单抗，则可选择拉帕替尼+化疗。炎性乳癌：可用含曲妥珠单抗的方案行新辅助化疗（不与蒽环类同时使用），术后继续曲妥珠单抗治疗，推荐总疗程1年。原发脑恶性肿瘤复发患者：贝伐单抗±化疗是一种治疗选择原发CNS淋巴瘤，首次治疗可选择美罗华单药，复发进展者可选择美罗华±替莫唑胺曲妥珠单抗为转移或局部晚期患者的一个治疗选择头颈鳞癌一类推荐C225+同步放疗C225+化疗为复发、不可切除、转移的鼻咽癌联合治疗方案可选择之一，C225亦可单药使用万坷、沙利度胺、雷利度胺为一线诱导治疗、维持治疗及解救治疗的重要药物结节性淋巴细胞为主型HDIB、IIB、III\IV期可选择美罗华±化疗±累及野放疗甲状腺髓样癌可考虑用小分子酪氨酸激酶抑制剂索拉菲尼为不可切除肝癌Child分级A或B患者的治疗选择局部晚期或转移胰腺癌一般情况好者可选择吉西他滨+厄罗替尼1.概述2.临床应用3.存在问题疗效预测检测某些特定基因状态可预测疗效，如：（1）KIT基因突变状态可预测格列卫或索坦治疗胃肠间质瘤疗效（2）KRAS突变状态可预测抗EGFR单抗治疗结直肠癌疗效（3）EGFR突变状态可预测EGFR小分子酪氨酸激酶抑制剂治疗NSCLC的疗效格列卫400mg/d对KIT11突变人群疗效优于KIT9突变者

对于KIT9突变者800mg/d疗效优于400mg/d

索坦对于KIT9突变或野生型KIT者疗效较好KRAS突变爱必妥显著提高KRAS野生型结直肠癌患者客观缓解率并降低疾病进展风险

-60-40-20020406080疾病进展风险(%)客观有效率(%)-32%65%37%-43%CRYSTAL(KRAS野生型)OPUS(KRAS野生型)目前大部分靶向治疗药物无明确预测疗效的生物标记物，如抗血管生成药同一种生物标记物对同一种靶向治疗药物治疗不同肿瘤的预测意义不同，如KRAS突变状态可预测C225治疗结直肠癌疗效，但不能预测C225治疗NSCLC疗效耐药问题分子靶向药物同样存在耐药问题。一种靶向药物耐药后可考虑增加药物剂量、选择作用机制不同的靶向药物。格列卫治疗胃肠间质瘤原发耐药15%，治疗2-2.5年50%以上因继发耐药而进展，对于这部分患者可考虑增加剂量到600-800mg/d或改为索坦，但仍无效，处理？曲妥珠单抗治疗HERB2阳性晚期乳腺癌TTP在4-6月，进展或发生脑转移者可考虑联用小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼，或改为拉帕替尼加化疗，再进展处理？美罗华治疗B细胞淋巴瘤无效或复发进展后可选择放射免疫偶联物或新一代抗CD20单抗。如结直肠癌C225原发或继发耐药，可选择贝伐单抗。……疗效评价临床获益率PET-CTCT的肿瘤密度MRI的功能成像……FDC-PET以检测肿瘤组织的代谢改变为基础,利用肿瘤组织代谢旺盛的特点而与周围组织区分显像常可及时反映MTT治疗的有效性,对早期疗效的评价具有较高的敏感性,通常比CT提早数周发现治疗起效,及时发现无效病例与远期疗效明显相关可以防止低估格列卫疗效导致不当停药缺点:检查费用贵,存在假阳性和假阴性Choi标准CR:所有可测量病灶和不可测量病灶消失,无新病灶PR:CT提示所有可测量病灶最长径之和缩小10%或肿瘤密度下降15%S:不符合CR、PR、PDPD:CT提示可测量病灶最长径之和增加10%,并且HU改变不符合PR标准;出现新病灶;瘤内新生结节或已存在的瘤内结节体积增加Choi标准与RECIST标准比较能够更早期、更敏感地评估格列卫的疗效,与FDG-PET有非常好的一致性更有效地预测患者的总体生存和无进展生存等生存指标因此目前认为格列卫的治疗胃肠间质瘤缓解最佳标准除了应当包括肿瘤大小或疾病稳定外,还应当包括肿瘤密度的下降(CT上常反应肿瘤发生坏死、囊性、黏液变性)和代谢活性的改变Choi标准或RECIST标准判定有效和无效与TTP相关性Choi标准RECIST标准如何提高疗效目前分子靶向治疗疗效尚不理想，部分单用效果欠佳，如单用贝伐单抗有效率低，现常用方法为：与化疗、放疗联合；靶向药物联合等。如：在RCHOP基础上联合抗CD22单抗治疗IPI≥3分者5年生存率从40%提高到60%左右。抗HERB2单抗对HERB2阳性乳腺癌单用有效率25-35%,与化疗连用可提高到70%左右。贝伐单抗常与化疗联合用于治疗恶性肿瘤。但最佳联合方法尚不清楚，序贯或同时？前后顺序？分子靶向治疗免疫效应细胞治疗理想的免疫治疗模式必须能诱导大量有效的抗肿瘤特异性T细胞反应；

必须能够使T细胞跨越单核－吞噬细胞系统屏障进入肿瘤区域；必须使进入肿瘤区域的T细胞保持抗癌活性；必须维持持久有效的免疫反应细胞免疫疗法是指转输具有生物活性的效应细胞，诱导机体产生特异性或非特异性的免疫应答，从而用于治疗病毒相关性疾病和肿瘤的免疫学治疗方法。目的是提高肿瘤抗原免疫原性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，提高肿瘤对抗瘤免疫效应的敏感性，在体内外诱生肿瘤特异性效应细胞和分子等。细胞因子激活的杀伤细胞（CIK）是将人外周血单个核细胞经体外用多种细胞因子共同刺激培养所获得的免疫细胞。由于同时表达CD3和CD56分子，故又称为NK样T细胞。CIK细胞兼具有T淋巴细胞强大的抗瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤特点，其抗肿瘤活性远大于LAK和TIL。因此被认为是新一代肿瘤过继细胞免疫治疗的首选方案。刺激因子除了抗CD3单抗、IL-2外，还需用IFN-γ和IL-1α等细胞因子。CIK细胞的杀瘤特点1、增殖速度快

CIK细胞中的效应细胞CD3+CD5