家族性多发性甲-骨发育不良综合征

家族性多发性甲-骨发育不良综合征

这种疾病是一种罕见的遗传组织疾病，其特点是骨、关节、指甲和肾脏异常。其临床及影像学表现有一定特征性，笔者就4例患者的临床及影像学表现及本病的组织胚胎发育等方面进行了分析，诣在进一步提高对本病的认识。1数据和方法1.1临床数据收集自1974年～2004年我院就诊的甲-骨发育不良综合征患者4例，其中女性2例，男性2例。男性与女性均为母子关系。1.2检查患者分别行临床查体、化验室检查及X线平片检查。2结果2.1化学成分以指导4例均出现不同程度的指甲发育不良，表现为指甲薄、有纵嵴，无游离缘，表面粗糙，无光泽，有纵行条纹。指甲发育异常以拇指和食指最易受累（见表1）。2.2肘关节x线平片及瞳片表现肢体异常主要在双肘及臀部。1例表现为两肘不能完全伸直，右肘明显外翻，3例双肘轻外翻。双侧臀部均可触及肿块，质硬，无压疼，扪之病人无不适感。2例出现蛋白尿。2.3X线表现肘关节X线平片表现为两肘外翻，右侧尤甚，右侧外翻达150°。两侧肱骨小头未发育，没有肱桡关节，桡骨头端呈蘑菇头状，桡骨头发育较小而长，向前外侧脱位也以右侧为著。肱骨内上髁明显增大突出，外上髁发育不良。骨盆表现为髂骨翼小，髂前上嵴明显突出，两髂窝中央各有一平行向外生长的角状突起，略呈三角形，为松质骨结构，有完整的骨皮质，两角的基底与髂窝的骨结构相连，骨盆其它部分无明显异常（见图1）。双侧髌骨发育不对称，髌骨发育小，边缘不规则，向外下方脱位，股骨外侧髁发育小而内侧髁增大隆突。腓骨头肥大，钝圆（见图2）。3讨论3.1命名上的原因本病是一种家族性遗传性以甲及多骨发育不良为主的综合病征，1920年Chatelain首先描述本病，1946年Fong又报道过本病。本病的名称较多，达数十个，冠以人名的也达十数个。如：Fong综合征；髂骨角；家族性指甲-髌骨发育不良等，各学科皆分别以不同名称进行论述。对初学者来说难以理解。名称繁多的原因主要是从不同的角度来描述。笔者认为由于该病具有家族性及遗传性，100%的病人都有手指甲受侵，部分病人足趾甲也有受侵者，故不必指（趾）赘用，应统称为甲。本病主要侵犯骨骼系统，而且为多个骨的发育不良，继发关节病变，是一种综合病征，因此笔者建议将本病命名为“家族性遗传性甲-骨发育不良综合征”3.2外胚层发育障碍本病具有明显的家族性、遗传性的特点。在胚胎发育过程中主要累及中胚层及外胚层结构，Mentin认为可能是由于胚胎期中、外胚层发育障碍所致。还有人认为与自体免疫缺陷有关。此病为常染色体显性遗传疾病,与ABO血型位点相联接。3.3并发症及其病因本病男女发病相等，自幼即有征象，就诊多为成年人。根据首发症状的部位不同，可有不同的主诉和表现。主要侵及部位为指（趾）甲及骨骼。在骨骼系统中最常见的位是髌骨，肘关节及髂骨，故有人称四联畸形。Duncan等认为，本综合征必须具备指甲发育不良以及3个骨骼畸形类型中的2个类型，并将此作为诊断标准。本组4例均出现了指甲及3个部位骨骼的畸形。指甲改变为首要临床表现，100%病例病甲呈新生指甲样，薄、粗糙无光泽，指甲基部少，角化不全，甲面凹陷纵裂、纵嵴或分成两瓣，重者甲脱落或无指甲，但甲床仍存在。足趾也可以有同样改变。有时可半侧消失，多为尺侧部分消失或角化不全，桡侧正常。双手对称发病。主要侵及拇指和食指。按其严重程度依次为拇、食、中、环指、小指很少侵及，足趾亦可受累。骨盆部以髂骨角为首发症状的，临床表现为臀部包块，逐渐长大，两侧对称，质硬，无压痛，可能影响平卧，但不影响走路。以膝关节首发症状的表现为膝部轻度不适，酸痛，步态蹒跚，下楼、下坡易摔跤，上楼困难，屈膝时髌向外滑脱，伸直时恢复，髌骨易脱位。本组病例中1例膝关节为首发症状。肘部病变表现为屈曲困难，肘不能完全伸直，也不能旋前旋后，肘有不同程度的外翻，本组中4例均有此症状。其他部位表现：眼：45%的病人虹膜色素异常。虹膜睫状体也显示异常，单眼发病者视力严重受损。晶体混浊，白内障，玻璃体混浊。肾脏：肾脏受累者占30%。蛋白尿是该病的特征之一，为无症状蛋白尿，光学显微镜检查肾组织学改变是非特异的,有毛细血管壁的局部增厚，在硬化区域可见到IgM与C3非特异性局灶节段性肾小球沉积。超微结构特征性变化是肾小球基底膜局限性疏松区,膜内沉积,它伴有胶原显现并呈间发性大约50%的病人出现肾功能不全,表现为蛋白尿和罕见血尿。蛋白尿轻微但偶可达到肾病综合征的范围。通过典型的临床和放射影像学检查可作出诊断,肾活检可确诊。约30%肾脏受累的患者会缓慢发展到肾功能衰竭,本组4例中有2例出现了蛋白尿。3.4图像特征和诊断3.4.1骨化中心改变髌骨为骨骼的主要受侵部位，大多数的病人多有不同程度的髌骨改变。最常见的为髌骨发育不良，表现形态各异。一般为发育小，成卵圆形。最小的髌骨为1.2cm×2.9cm×2.5cm大小。有的病人骨化中心出现延迟，10岁女孩髌骨尚未显影。亦可有几个骨化中心出现。也有报道双髌骨缺如。在大部分报道中都提到在屈膝时髌骨向外滑脱，平时髌骨呈半脱位状态，常并发习惯性脱位。股骨远端的改变主要表现在股骨髁，约有90%患者股骨内髁隆突，外髁变小,有股骨髁间窝加深，增宽的表现，随年龄增大而越明显。胫骨内侧平台向下塌陷，膝关节间隙内窄外宽，可有膝外翻及胫外旋，同时可有胫骨内侧髁间棘肥大，这可能与相对骨端的股骨髁发育不对称有关，还有人报道有胫骨粗隆突出。本组病例中的腓骨头肥大，钝圆，在以往文献中未提及。3.4.2桡骨头关节发育肘部畸形多不对称，特点为肱骨远端内外侧发育不对称。外侧的肱骨小头及外上髁发育不良，肱骨内上髁过度发育，肥大突出。桡骨头发育较小而长或过度形成。桡骨头关节面因肱骨小头发育不良无肱桡关节，故桡骨头关节面不成平行而呈突出的圆隆蘑菇头状，桡骨头有脱位致使肘关节提携角增大呈肘外翻。尺骨有鹰嘴变短、喙突也可有形成不全。3.4.3fing综合征两髂嵴呈外张状。髂前上嵴突出。两侧髂骨翼背面中央有对称性水平方向生长的机翼样角状隆起，称髂骨角，为本病的特殊征象。1946年Fong首先报道，故又称Fong综合征，此角幼年可有骨骺，成人为松质骨结构，表面有完整皮质。触诊可摸到肿物。有30%～