新第三季度病历质量分析

2016年第三季度终末病历质量汇总剖析为增强病历书写质量管理，病案管理科每个月对全部出院归档病历进行检查质控，并实时将结果上交质控科，并向各临床科室进行反应。现将第三季度的归档病历检查状况汇总，进行剖析，反应存在问题，并提出整顿举措，以促使全院病案质量的进一步提升。一、第三季度终末病历缺点状况：科室质控出院出科时出科缺点一周后一周后缺点总份数缺点份数率（%）仍缺点份数率（%）内1科26513952.45520.7内2科2157735.82712.6神经内科（1）3048929.3227.2神经内科（2）29611237.8289.4神经内科（3）2277834.4229.7神经外科1358965.92518.5外1科927783.73538外2科1568856.43119.9一病区122282375.7二病区1902312.163.1三病区83101200四病区1084440.798.3五病区1307154.62015.4六病区671928.446痊愈科683145.6913.2正骨科51611.800妇产科672232.857.5ICU321443.7515.6共计242608101749.231011.91二、各科病历出科缺点率比较：三、各科病历出科一周后缺点率比较：四、存在的主要问题：1.病案首页：门诊诊断编码未填；主要诊断填写不规范，住院过程中发现的其余疾病未填入出院诊断；首页中各种医师手写署名没签，住院医师处打—，离院方式和医嘱不一致。2、个其余缺出院医嘱，出院记录一般项目错误，比方住院天数，出院2记录太简单。3、既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史出缺项或填写不全。4、病例特色不典型，诊断依照不精练，病程记录中记录上司医生对病情的剖析及诊断建议过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不正确（如病程记录中经常出现“继观”，未写明察看的要点内容）。上司医师查房不实时审查署名，有病情变化不可以实时记录。使用抗生素未剖析。多次查房记录基本一致，表现不出病情变化。5、出院时会诊记录仍填写不全。6、知情赞同书填写不完好，有可代替方案不填写。7、受权拜托书不规范如拜托人与受权拜托人关系未写，缺拜托人署名。8、微机打印的文书只有打印者名字，无手写署名。9、手术记录无主刀医师署名，手术记录单、手术安全核查单无手术者署名，手署名潦草。10、化验单粘贴不规范（如次序不正确），化验单阳性结果无标志未分析，协助检查排版不规范。科室内做的心电图黏贴上无病人姓名住院号，无操作者署名。11、暂时医嘱无履行者署名。（主假如外科操作）3五、原由剖析各种人员履行力不够思想问题对病历书写规范重视不够上司医师及质控医师检查不对制度理解履行不到质管部门检查不及工作态度不认科室应未有自己的奖罚方法对病历书写知识掌握不科主任未重申病历书写的重要性医疗人员少科主任对病历质量看管不到位

制度问题科主任不重视，履行不到位职能部门看管不到激励体制不足，工作无踊跃病历书写规范培训不到病历检查赏罚不分明

病历书写存在问题科主任履行不到医师人员问制度落实不到位4六、整顿举措1、增强病历书写规范的培训与学习，增强医务人员培训教育及查核，理解领悟并按规定履行，以提升病历质量的内涵。2、管床医师增强责任心，增强自我保护意识，文书达成后再认真检查一下，防止复制黏贴所致初级错误。3、科主任实时检查运转病历，发现问题实时督导完美，同时病历出科前必