医疗质量管理制1

医疗质量管理制度（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。二、医疗质量管理方案（一）指导思想:坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造医院优质高效的服务品牌。（二）具体措施:1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。3、实行过程管理加强重点环节质量的监控：（1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订,积极改进。（2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真实齐全。然后进行一周的岗前培训。主要培训内容是：转变服务观念、职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。（3）重点科室：门诊部、麻醉科(手术室)、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间:节假日。对以上环节加强督促、检查、考核。4、确定环节质量中的考核指标:（1）诊疗环节:a、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。b、院内急会诊到位时间≤10分钟。c、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。i、落实知情告知制度。j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。k、实行病历书写实时控制。1、处方书写规范完整。m、调剂不出差错。n、"三基考试"要合格。（2）终末质量统计分析指标:a、出入院诊断符合率≥90%b、急重症抢救成功率≥84%c、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%d、病床使用率≥85%e、院内感染率≤7%，漏报率为0f、传染病漏报率为0g、合理使用抗生素h、平均住院天数，平均门诊人次。i、平均门诊人次医疗费用。j、单病种人均住院费用。k、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。l、临床与放射诊断符合率≥90%m、临床诊断与病理诊断符合率≥90%n、三日确认率≥95%o、X片甲级率≥30%,不能出现丙级p、麻醉死亡率＜0.02%q、化验室质控VIS＜150r、门诊病历合格率≥90%（三）检查考核办法：1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。3、每分分值按医院员工手册之规定执行。1.入院诊断与出院诊断符合率≥85％2.手术前后诊断符合率≥90％3.医院感染率≤7％4.无菌手术切口感染率≤1％5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％6.常规器械消毒灭菌合格率100％7.年褥疮发生次数08.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％9.病床使用率≥60％10.年病床周转次数≥32次11.平均住院日≤6天12.门诊处方合格率≥95％13.门诊病历书写格式合格率≥90％14.住院病历书写格式合格率≥95％15.X光摄片甲片率≥30％16.医疗仪器设备完好率≥80％17.特殊诊断设备检查阳性率≥20％(主要指B超)18.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率100％19.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％20.基础护理合格率(合格标准为80分)100％21.一级护理合格率(合格标准80分)≥80％22.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥85％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)23.急救物品完好率100％24.法定报告传染病漏报率025.医疗责任事故发生次数0三、质量考核评分（一）急诊科医疗质量考核评分表科别：急诊科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．门诊与出院诊断符合率≥90％；52．急诊病历书写合格率≥90％。103．急诊处方书写合格率≥95％。104．留观病历甲级率≥90％。105、急诊危重患者抢救成功率≥80％。56．各种申请单合格率≥90％。57．传染病漏报率为0。58．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。59．死亡病历讨论100％(死后1周内)。510．严格执行首诊医师负责制。511．严格用药，无大处方、人情方。512．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。513．做好急诊日志的登记工作。514．科内病历处方质控。515．医疗差错和事故登记、上报率100％。516．无责任事故。517．观察室查房制度健全。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分（二）内科医疗质量考核评分表科别：内科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．病床使用率>50％。52．平均住院日≤7天。53．病房三日确诊率≥90％。54．出入院诊断符合率≥90％。105．危重患者抢救成功率>84％。106．院内感染率≤8％。57．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。58．单病种病死率<平均值(省同级均值)。109．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。510．死亡病历100％讨论(死后1周内)。511．各种申请单合格率≥90％。512．三级医师查房制度健全并坚持执行。513．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。514．医疗差错和事故登记、上报率为100％。515．无责任事故。516．科内病历质控。517．传染病登记漏报率0。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。（三）外科医疗质量考核评分表科别：外科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．病床使用率>60％。52．平均住院日≤12天。53．危重患者抢救成功率>84％。54．病房三日确诊率≥90％。55．出入院诊断符合率≥95％。56．手术前后诊断符合率≥90％。57．死亡病历100％讨论(死后1周内)。58．院内感染率≤8％。59．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。510．各种申请早合格率90％。511．无菌手术切口感染率≤0．5％。512．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。513．三级医师查房制度健全并坚持执行。514．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。515．单病种病死率<平均值(省同级均值)。516．秆内病历质控。517．传染病登记漏报率0。518．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。519．医疗差错和事故登记、上报率为100％。520．无责任事故。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分（八）超声电图室医疗质量考核评分表科别：B超、心电图室检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。52．图像清晰，伪差不影响诊断。53．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。104．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。105．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分钟)。106．特殊诊断设备检查阳性率≥20%107．各种检查登记齐全。108．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。109．医疗差错和事故登记、上报率为100％。1010．无责任事故。1011．仪器完好率100％。512．无拖延检查或推诿患者。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。（九）药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科检查日期：年月日质量项目指标分值得分扣分理由1．无过期失效药品。82．无发霉、变质药品。83．无假、劣药品。84．中西药进药合格率100％。85．中西药存药合格率100％。86．药品购进、调出登记账目清楚。87．药品标签整洁、清楚、规范化。88，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。89．药品库存量不超过上月使用量的总和。810．药品报废率≤0．3％。811．考试合格率100％（80分以上为合格)。512．医疗差错和事故登记、上报率为100％。513．无责任事故。514．做好新药介绍。5检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分5771001803090012095579036822859633082577100180309001238657613739973576069657710018030900135945780775799025155125771001803090012387577164982601818051577100180309001213857213119215891832657710018030900123595790368223610760535771001803090012356576135286143791742577100180309001235557508786970469327917088100343355274101229944325833379170881003433552751018667329388320081708810034335610710158115250150052217088100343356108101000180059871732170881003433542951010741941426870171708810034335618410187866086