骨科-肱骨干骨折

肱骨干骨折肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm2肱骨干骨折好发与骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生不连接。肱骨干中上部骨折多因直接暴力引起，多为横断或粉碎骨折。肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所致，多呈斜行、螺旋形骨折。肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴骨干通过，故此处骨折容易并发神经损伤3下1/3骨折移位情况

骨折多呈斜形、螺旋形，近端向前成角内旋移位肱骨干骨折桡神经4三角肌止点5肱骨干三角肌止点以上骨折近端因胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向前、向内移位远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉向上、向外移位。近端2.胸大肌8.背阔肌9.大圆肌远端3.三角肌10喙肱肌67肱骨干三角肌止点以下骨折近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外。向前移位远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移位近端3.三角肌10喙肱肌89根据受伤史、临床表现和X线片检查可明确诊断。1011并发症1213肱骨干骨折整复方法患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手持前臂在中立位向下，沿上臂纵轴对抗牵引，牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。待重叠移位完全矫正后，根据骨折不同部位的移位情况进行整复。14肱骨干骨折手法整复纠正重叠移位纵轴对抗牵引肱骨干骨折15肱骨干上1/3骨折手法整复（1）对抗牵引纠正重叠移位维持牵引状态下，用两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。16肱骨干上1/3骨折手法整复（2）用提按手法纠正成角畸形17肱骨干上1/3骨折手法整复（3）用折顶手法纠正侧方移位18肱骨干中1/3骨折手法整复（1）对抗牵引纠正重叠移位维持牵引，术者用两拇指抵住骨折近端外侧挤按向内，其余四肢环抱远端内侧向外端提，纠正移位后术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，直到骨擦音消失。19肱骨干中1/3骨折手法整复（2）纠正旋转移位用推挤旋转手法20肱骨干中1/3骨折手法整复（3）纠正侧方移位用捏挤手法21肱骨干中1/3骨折手法整复（4）纠正前后移位用提按手法22肱骨干下1/3骨折手法整复（1）纠正重叠移位对抗牵引多为螺旋形或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤紧捺正23肱骨干下1/3骨折手法整复（2）纠正旋转移位用旋转手法24肱骨干下1/3骨折手法整复（3）纠正远端内侧移位用提按手法25肱骨干下1/3骨折手法整复（4）纠正远端背移位用推挤手法26治疗肱骨干骨折时，如反复多次整复、过度牵引或患者体质虚、肌力弱，再因上肢重量悬垂作用，在固定期间可逐渐发生分离移位。如处理不及时或不恰当，则可致骨折迟缓愈合甚至不愈合。因此，在治疗过程中，必须防止骨折断端分离移位。27整复满意后外固定方法上肢石膏加外展架固定骨折端复位后于牵引情况下，用上肢石膏加压塑形固定，使骨折端不致再移位，再用外展架固定。如为非稳定骨折，在外展架上可行持续固定。28整复满意后外固定方法

U形石膏或O形石膏固定多用于稳定性中、下1/3骨折复位后，将石膏绷带做成长石膏条，使伤肢屈肘90°。用石膏条绕过肘关节，经上臂前后侧交接于肩部，外用绷带包扎，加压塑性固定骨折端，并用三角巾悬吊前臂。29整复满意后外固定方法夹板固定骨折端移位整复后，在牵引情况下用夹板固定，如骨折端仍有轻度侧方移位或成角移位者，或防止骨折端再移位时，均可用纸压垫加压矫正或维持骨折端的对位。纸压垫安放位置要根据三点挤压力维持骨折端复位原则，结合骨折端移位方向而定。肱骨干中1/3骨折做局部夹板固定；上1/3骨折时用超肩关节的夹板固定；下1/3骨折时用超肘关节的夹板固定。夹板固定后，再用一块木托板托起前臂；并用三角巾悬吊于胸前。30当骨折复位外固定后，不论用何种方法外固定，于伤员无痛苦时，即开始伤肢未固定关节的功能活动锻炼，并加强全身的功能锻炼，使骨折能按时愈合。31切开复位内固定适应症：1.闭合性骨折——因骨折端嵌入软组织，或手法复位达不到功能复位的要求或肱骨有多段骨折者。2.开放性骨折——伤后时间在8h以内，经过彻底清创术保证不会发生感染者。3.其他（1）同一肢有多处骨和关节损伤者，例如合并肩关节或肘关节脱位，或同侧前臂骨折者。（2）肱骨骨折合并血管或桡神经损伤，需要手术探查处理者32切开复位内固定固定方法：1.普通钢板螺丝钉固定一般用于肱骨中1/3骨折，如横断型骨折或短斜型骨折，最好采用6孔钢板螺丝钉固定。普通6孔钢板内固定治疗肱骨干骨折，是一种传统的治疗方法，能维持肱骨干的对位对线，但对骨折端没有加压作用，骨折易发生分离和移动，同时术中尽量避免广泛剥离组织和骨膜，防止破坏了局部血供，影响骨折愈合。在中段骨折，易造成桡神经牵拉和压迫性损伤。术后要加用夹板或上肢石膏托外固定。33切开复位内固定固定方法：2.加压钢板固定使用方法及适应症与上同。加压钢板对骨折端有加压作用。断面接触紧密，特别自动加压钢板，在上肢肌肉收缩和重力的作用下，其接触面更大更紧，自动加压钢板的螺帽与钢板孔边之间可以滑动而产生自动加压，钢板材料强度坚硬，能承受骨折的张力，使骨折起到了有效的固定作用。因此骨折不易产生分离和移动，有利于骨折早期愈合，外固定可早期解除或不固定，避免因固定时间过长，造成肌肉萎缩无力、骨质疏松和关节功能障碍。只要手术适应症选择合理，术中不广泛剥离组织和骨膜，避免牵拉桡神经时间过长，根据骨折类型和部位术后给予合适外固定，可以减少并发症的发生。加压钢板优于普通钢板。34骨折接骨板内固定35切开复位内固定固定方法：3.交锁髓内钉固定特别是静力性交锁髓内钉适用中段及上段骨折，或粉碎性骨折、多节段骨折以及病理性骨折治疗。可以通过闭合复位穿钉，不需要剥离组织和骨膜，对骨折端的影响小，骨折愈合率高，感染率低。在生物力学上，交锁钉除了拉伸钢度与加压钢板接近外，其抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转等性能均优于加压钢板，而没有内锁作用的肱骨髓内钉不能有效控制骨折端的分离和旋转，这是一种比较坚强的内固定，完全能够满足患肢术后早期进行主动功能锻炼的要求。文献报道交锁钉治疗肱骨骨折，其医源性桡神经损伤发生率较低。顺行插钉时，交锁髓内钉插钉部位通常选择在大结节内侧，骨锥在钻洞时必须穿透冈上肌腱及肩峰下滑膜囊，可能发生肩袖损伤，引起肩关节活动障碍、疼痛。根据不同的骨折类型，选择顺行或逆行髓内钉，顺行法适应于肱骨近中段骨折，逆行法适用于肱骨中远段骨折。36右肱骨干骨折髓内钉内固定37切开复位内固定固定方法：4.锁定钢板固定其特点雷同加压钢板，但由于对骨膜破坏少，同时对旋转控制强，愈合速度和质量均有一定程度地提高，带有瞄准器的锁定钢板可以进一步减少创伤以及对骨膜的剥离，不再特别强调解剖复位。目前经常地错误为钢板长度短，不符合桥式钢板的原则。部分医师目前常是采用经皮锁定钢板技术取得成功，但理论上存在桡神经侵袭的可能性，故不建议推广。锁定钢板固定植入的微创特点与取钢板非微创的矛盾尚未被很好地解决。38切开复位内固定固定方法：5.外固定支架技术曾今有一个时期外固定技术风靡，优点为创伤少，病人容易接受，住院时间减少；但不足也是非常明显，例如骨不连和延迟愈合发生比例比较高，小比例的针孔感染，神经损害等，需要有经验的医生定期调整外固定支架。但对于软组织状况不佳的病例，有时是良好的选择。39外固定支架技术40并发症的处理1.神经损伤以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于2―3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。耐心的认真的肌电图检查可以提供有价值的信息。41并发症的处理2.血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。应着力于早期发现早期探查。42并发症的处理3.骨折不连接(1)在肱骨中下1/3骨折常有见到，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系，创伤及反复多次的复位使骨折处的骨膜及周围软组织受到严重损害，骨折端软组织内的血管受到严重损伤，造成骨折修复所需的营养供应中断，从而影响骨折的愈合。骨折的解剖位置亦影响骨折的愈合，骨折线在三角肌止点以下，这类骨折仅用小夹板或石膏托外固定加颈腕吊带悬吊，在长斜行及螺旋形骨折易致缩短.在横行及短斜行骨折则容易分离，这是导致需要多次复位的重要原因，亦是骨折不愈合的原因之一。过早拆除外固定、手术时损害了血供、适应证选择不当、骨折端间嵌有软组织。43并发症的处理3.骨折不连接(2)肱骨三段或多段骨折未能妥善处理，一般采用植骨加内固定治疗。术后感染也造成骨小连接。特别是内固定不正确、不牢固是切开复位病例失败的主要原因。骨折的愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切及旋转应力，因此骨折端必须得到合理的固定。在正常的骨折愈合过程中，膜内骨化与软骨骨化是同时进行的，在骨折端反复存在不良应力的干扰下，来自骨髓腔、骨膜及周围软组织的新生血管的形成和相互间的对接过程受到影响，膜内骨化与软骨骨化将会变的缓慢甚至终止，使骨折延迟愈合甚至不愈合。44并发症的处理4.畸形愈合因为肩关节的活动范围大。肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肪骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会给肩关节或肘关节带来损伤性关节炎，也会给伤员带来痛苦，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术