小儿肠造口术后保留灌肠预防旷置肠废用性萎缩50例

小儿肠造口术后保留灌肠预防旷置肠废用性萎缩50例

儿童肠口手术的目的是消除阻塞，恢复肠道的畅通，并将粪便暂时进入远侧的肠管。病变和手术部位的肠段不会出现粪便污染，以减少感染的可能性，有利于肠管的修复。无肠内容物通过而闲置的远端肠管即为旷置肠管。本文回顾性总结肠造口闭合术前对旷置肠进行保留灌肠,以刺激肠蠕动,促进肠功能恢复,预防旷置肠管废用性萎缩,减少手术并发症,提高手术效果。转变传统旷置肠“旷既休养”,肠道内部功能在闲置的时间里自行恢复的传统观点,重视旷置肠管的维护和管理是术后临床医疗、护理工作的重要组成部分。经临床效果证实,预防旷置肠废用性萎缩的有效措施就是选择合适时机对旷置肠进行保留灌肠。报告如下。1数据和方法1.1各组造口术并发症的关系收集1998年9月～2006年6月收治137例因各种原因行肠造口术后患儿的临床资料。其中男91例,女46例,年龄6个月～11岁,体重6.5～23kg,肠造口病程均大于3个月。行肠造口术原发疾病:结肠、直肠、肛门急性完全性梗阻60例(肠套叠、嵌顿疝致肠坏死、粘连性、绞窄性肠梗阻);先天性肠道疾病13例(巨结肠、十二指肠闭锁等);肠道损伤41例;肠道瘘畸形23例。双腔造口96例;单腔造口41例。137例均行PentaxEC3430型电子大肠镜检查,镜下显示:旷置肠管黏膜充血137例,炎性滤泡样增生119例,旷置肠管黏膜组织送病理检查,结果反馈137例均有黏膜上皮萎缩变性、肠腺管变性减少等病理改变。行肠造口闭合手术时,旷置肠管均存在不同程度的废用性萎缩,其肠腔内径改变对照组34例,治疗组11例。对照组明显多于治疗组。1.2方法1.2.1“未充放电”的干预随机选择50例应用传统方法,即旷置肠管“旷既休养”的方法,未对旷置肠管进行干预患儿为对照组;50例在肠造口闭合术前l～2周给予旷置肠保留灌肠患儿为治疗组。1.2.2保持努力造口新生儿(1)选择8F肛管或一次性硅胶吸痰管;(2)灌肠液温度:38～40℃;(3)插管方法:石蜡油润滑导管前端,轻柔插入,以减轻刺激;(4)插管深度:单腔造口患儿经肛门插管10～15cm;双腔造口患儿经远端造口插管5～10cm;(5)注入药液方法:小儿多选用推注法,药液注入速度应缓慢,20～30min为宜;(6)保留灌肠体位:单腔造口患儿取左侧位,抬高患儿臀部20～30°双腔造口患儿取半卧位;(7)灌肠溶液保留时间:尽量保留30min以上;(8)保留灌肠次数:每日1～2次,连续7～14d;(9)拔导管方法:保留灌肠液全部进入旷置肠管后,缓慢、旋转拔出;(10)旷置肠保留灌肠时机选择,肠造口闭合术前7～14d给予旷置肠保留灌肠。1.2.3灌注器、药保留小鼠肠道的回吸量10.2%根据内镜检查结果,遵医嘱选用:(1)旷置肠清洁灌肠,肠造口闭合术前一般先予生理盐水清洁灌肠。小儿与成人清洁灌肠的方法不同,小儿应用50ml灌注器,每次匀速推入30～50ml后,即刻回吸灌肠液,如液体回吸不畅,轻轻旋转导管或拔出一段再重新插入,多次反复注入、抽吸,冲洗,直至流出物中无渣滓。注意总回吸液量应大于注入量;(2)药物保留灌肠,旷置结肠充血水肿选择3%氯化钠溶液10ml/kg。旷置结肠糜烂、溃疡选择甲硝唑1.5ml/kg加思密达3g加生理盐水100ml/次。旷置结肠炎性息肉选择自配中药汤剂5ml/(kg·次),总量不超过200ml。1.2.4甲硝唑、思密达甲硝唑抗厌氧菌,对消化道病毒、细菌及其产生的毒素有固定抑制作用,消除肠腔炎症;思密达应用后2h即可均匀的布满肠腔表面,保护遭受损伤发生炎症、溃疡、出血的肠黏膜,作用可维持6h,帮助上皮细胞修复和再生,促使黏膜结构恢复正常;甲硝唑与思密达联合用药增强其抗厌氧菌疗效,提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,消除肠腔炎症,修复肠腔黏膜溃疡;自配中药厚朴具有攻坚、消实之功效;枳壳、陈皮具有理气的功能;连翘清热解毒;丹参活血化淤、改善微循环;大黄通便、排浊,清理肠道。1.3统计方法统计数据(阳性率比较)采用SAS软件进行χ2检验对比分析。2结果表13手术时机选择废用性萎缩发生的原因是因肢体、器官良久不举措所致。用则进,废则退,这是自然规律。小儿肠造口一般在术后3～6月行造口闭合术,旷置肠管在被闲置的时间里未给予任何干预、刺激,其功能必然会减退或消失。过去认为肠管被旷置后就是得到充足的休息,其内部病变会自然修复、功能也会恢复正常,因而,传统肠造口术后决大多数旷置肠管未被“理会”。一般在拟关闭造口前选用从远端肠管作钡剂灌肠的检查方法,主要目的是了解旷置结肠管腔畅通情况,而旷置肠肠管内径有无改变,黏膜有无变化,对手术效果的影响等相关重要性等都无关注报道。旷置肠病理性改变将影响肠吻合手术质量。肠造口闭合术前对旷置肠进行干预,选择最佳保留灌肠时间,是提高旷置肠管的质量,保障手术效果,提高肠吻合手术成功率的关键。有学者认为,肠闭合术的手术时机一般选择在术后3个月,此时患儿恢复较好,能耐受再次手术,而远端肠管又不至于萎缩太严重。但是手术时机选择不能一概而论,对不堪承受第一次手术打击、基础疾病复杂、体质差体力消耗过大、肠道功能恢复慢导致吸收不良,营养状况差的患儿选择在术后3个月行肠闭合术,存在相当大的手术风险。本治疗组11例患儿于肠造口术后3个月一般情况恢复好,能耐受再次手术即行造口闭合术,其术后并发吻合口瘘1例,伤口感染1例,术后并发症占本组18.2%;术后5个月行造口闭合术27例,术后并发肠粘连梗阻1例,吻合口狭窄1例,术后并发症占本组11.2%;术后6个月行造口闭合术12例,术后并发肠粘连梗阻1例,伤口感染1例,术后并发症占本组16.7%。造口闭合术手术并发症与患儿自身营养状况、对手术耐受性、选择造口闭合手术时间有关。经旷置肠远段保留灌肠,适合肠道吸收水分的生理特点。于术前7～14d为双腔造口患儿分别经旷置肠、肛门保留灌肠;单腔造口患儿经肛门保留灌肠。通过局部用药,使药液直接作用于肠内壁,为旷置肠提供药物治疗、营养、水分,促进肠壁血液循环,扩张肠管,被动刺激肠壁收缩,促使排出残留物,