大面积全厚皮片在烧伤后瘢痕中的应用

大面积全厚皮片在烧伤后瘢痕中的应用

烧伤后皮肤出现疤痕的患者现在的治疗主要是割伤后皮肤移植伤口。实践证明,所移植的皮片越厚,成活后效果越好。各学者均认为全厚皮片是理想的皮肤移植材料,尤其对关节功能部位。既往的方式切取全厚皮片,由于可取面积受限,影响其在大面积烧伤瘢痕患者的应用。本科于2002年2月～2005年5月应用皮肤扩张技术,从侧后腰背部切取了大面积全厚皮片,修复膝周、部等瘢痕8例,取得良好的效果。1数据和方法1.1临床数据1.1.1不能忽视的水肿因素本组8例,均为男性,年龄25～42岁。全部为大面积(双下肢或伴有双上肢、手腕、前胸腹)烧伤后经过长时间(16～52个月)反复治疗的患者。双下肢均为周径性烧伤后瘢痕或邮票植皮后瘢痕皮肤,其中3例双下肢邮票植皮术后,双膝屈伸在120～160度;2例双部增生性瘢痕,膝关节屈伸在80～160度;另有3例(左2例,右1例)部增生性瘢痕各有2～3处裂口溃疡不愈合,膝屈伸在70～150度(其中2例左右各一侧腕掌背侧瘢痕,1例伴右踝前足背瘢痕均影响屈伸功能)。全部病例均在腹部、胸部或侧胸部有切取皮片的痕迹,其中4例胸腹有烧伤后瘢痕。本组8例(11侧)共植入400～600ml柱形或肾形扩张器60个(6侧5个,5侧6个),扩张时间在85～192d,其中2个在扩张晚期皮肤破裂。从11处(其中3例各取自左右两侧)侧后腰背部切取梭形大面积全厚皮片35～45cm×12～15cm,分别修复瘢痕切除后14～38cm×10～15cm的16处创面(膝周环形创面6处、膝后部创面7处,腕掌背侧面2处、踝前足背创面1处)。术后14～18d检创,8处皮片成活良好,6处皮片有散在水泡、淤斑及点状液化表皮脱落,2处(部)除有水泡、淤斑外还有散在片状液化坏死。无1例感染。1.1.2皮肤组织病理学观察全部病例随访6～29个月,侧后腰背部供皮区残留40～50cm较长的缝合痕迹,其痕迹均有增宽,最宽处2～3cm,多为浅表瘢痕,有3例4侧瘢痕增生,经同位素治疗好转。成活的皮片色泽、质地、弹性接近正常,花斑随时间的延长而逐渐消失,皮肤有伸缩性与皮下有移动性,皮下脂肪逐渐丰满。时间越长尤其6～10个月以上,皮肤质量及关节功能均近似正常。1.2扩张器安装的皮肤注意事项本组供皮区均设定在侧后腰背部,常以腋后线为切取皮片的轴线,如瘢痕多,可选择对侧或向背侧移位,为使供皮区创面拉拢缝合较易,常以梭形设计与切取,手术分两期进行。第Ⅰ期:首先在供皮区测量设计置入的扩张器注水后能切取皮肤的最大面积,按梭形设计的两侧置入大容量柱形或肾形扩张器5～6个(每侧的扩张器应连在一起),缝合切口,待2～3周后注水扩张,当注水足量后2周或更长时间行第Ⅱ期手术。第Ⅱ期:于两侧扩张皮肤中间,按事先设计切取带皮下脂肪的梭形皮肤备用。之后分别取出两侧的扩张器,切开(或不切开)两层纤维包囊间的增生组织,将两侧扩张的皮肤向对侧推进,皮缘靠拢后缝合。最后将切取带脂肪的皮肤修剪为全厚皮片,按所移植皮片的大小,移植到膝周、部、踝腕部位等瘢痕切除创面上,打包压迫包扎。2植入全厚皮片患者男,36岁,因双下肢(从腹股沟下10cm双臀部至踝上)周径性烧伤,邮票植皮术后13个月,由于双膝周为瘢痕性皮肤,触之韧硬无移动性,关节屈伸在120～160度,患者不能屈膝,想站立或坐卧时,必须由他人扶持(图1)。于2003年3月17日在右侧后腰背部植入400～600ml扩张器5个,经注水皮肤扩张足量后,于9月26日从右侧后背部切取了40cm×13cm全厚皮片(图2),将取下的全厚皮片移植到右侧膝周瘢痕切除后的环形创面上,同时于左侧后腰背部植入6个扩张器,。再于同年12月27日用相同的方法从左侧后腰背部切取了45cm×15cm全厚皮片,移植到左侧膝周瘢痕切除后的环形创面上,皮片全部成活,双膝术后8～11个月,所植的皮肤柔软,有伸缩性及移动性,膝关节屈伸在50～180度(图3),侧后腰背部供皮区残留45cm、50cm长的缝合痕迹。3皮肤扩张技术的应用,提高了供皮区内的生物可本组病例均为大面积烧伤后或植皮后瘢痕,由于瘢痕挛缩,影响膝关节屈伸功能,为恢复其功能,必须移植有伸缩性的皮肤,用大面积全厚皮片修复膝周创面就显出其必要性。而本组病例仅仅在侧后腰背部可视为供皮区,我们是将多个大容量扩张器置入在供皮区两侧,在移植了大面积不扩张的全厚皮片同时,用扩张皮肤推进覆盖供皮区创面,为能切取大面积全厚皮片提供了一种可行的方法。既往切取全厚皮片是在供皮区创面能直接拉拢缝合为基础,常较小面积应用。本组有3例各从左右两侧侧后腰背部切取了43cm×12cm、44cm×14cm、42cm×13cm、45cm×14cm、40cm×13cm、45cm×15cm的全厚皮片,各例两侧皮片最宽处之和分别为26cm、27cm、28cm,即相当于切取了大于胸围(以剑突为平面)1/4的皮肤,这在既往的方法是绝对办不到的,而供皮区也只留有条带状缝合痕迹。在11侧侧后腰背部,共植入60个大容量扩张器,有2个扩张器虽分别在2例病人身上晚期皮肤破溃,由于还有其它扩张器互补,所以基本没有影响皮肤扩张效果。全厚皮片的存活率常不如断层皮片,这也是影响其广泛应用的原因之一,提高存活率是临床工作者的重要任务。我们对每个病例是在严格的术前准备及无菌技术的基础上进行的。本组植皮部位无一例感染,是严格无菌技术的结果。由于皮片与组织床紧密接触,是存活的关键。因此,要重视植皮这一过程,要耐心、细致操作,一步一步的进行,千万不能着急、草率,应由主刀医师亲自操作。本组的全厚皮片,虽然比大腿内侧及下腹部全层皮肤厚,但绝大多数成活良好,只有2例2处部植皮区有片状液化坏死(可能局部压力不足),一处占1/4,一处占1/3,Ⅱ期清创植皮,晚期随访基本不影响屈伸膝功能。临床实践证明,皮肤扩张技术与以往方法结合应用,可以提供大面积全厚皮片移植。用本方法除侧后腰背部外,还可以在全身各部位设定供皮区,范围可大可小,供皮区创面