住院记录(大病历)模板

XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄： 岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急 一般入院时间：年 月 日时 分记录时间：年 月日 时 分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般 较差传染病史:无 有（)手术史：无 有（）外伤史：无有 （)过敏史：无 有（过敏的）输血史：无有 （)既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是 （）冶游史：无有 （)嗜烟：无 有 约年，平均支/日戒烟：有无 约年嗜酒：无 偶有经常 约年，平均两/日 其它:月经史：初潮： 岁周期：末次月经: 年月 日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁 配偶健康情况：家庭史：父健康：是 否患病 （病名：）已故（死因：)母健康：是 否患病 （病名：）已故（死因：)子女健康：是 否（)家族传染、遗传性病史:无 有（)注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系: 签字时间：年 月日黑龙江省女子监狱医院住院记录（二）

姓名：病案号：体格检查生命体征：体温 °C 脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般情况：发育：正常 不良超常营养：良好 中等不良恶病质面容：无病容 急性慢性病容表情：自如 痛苦忧虑恐惧 淡漠神志：清楚 嗜睡模糊 昏睡昏迷 谵妄体位：自主 半卧位其它 （)步态：正常 不正常配合检查：合作 不合作皮肤黏膜：色泽：正常 潮红苍白 紫绀黄染 色素沉着皮疹：无 有 （类型及分布)皮下出血：无 有（类型及分布)毛发分布：正常 多毛稀疏 脱落（部位)温度与湿度：正常 冷干 湿弹性：正常 减退水肿：无 有 （部位及程度)肝掌：无 有 （）蜘蛛痣：无有 （部位数目)淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有 （部位及特征)头部：头颅大小：正常 大 小畸形：无有 （)眼：眼睑：正常 水肿下垂 结膜：正常充血 水肿出血巩膜：黄染（无 有）角膜：正常混浊（左右 ）溃疡（左右 ）瞳孔：等大 等圆不等 （左mm,右mm)对光反射：正常迟钝 （左右 ）消失 （左右)眼球：正常 凸出凹陷 震颤运动障碍（左 右)其它：耳：耳廓：正常 异常()外耳道异常分泌物：无有 （左右 性质)乳突压痛：无 有（左 右 ）听力障碍:无 有（左右 ）鼻：外形：正常 异常()鼻翼煽动：无有()鼻窦压痛：无 有()异常分泌物：无有()口腔：唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂粘膜：正常异常()舌运动：自如 不自如 舌伸出：居中 偏左偏右咽:充血、水肿：无有声音：正常异常()扁桃体肿大：无 有（左 右1°II°IIT脓性分泌物)黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：姓名：TOC\o"1-5"\h\z颈部：颈静脉：正常 充盈 怒张 颈动脉搏动：正常 增强 减弱 （左 右 ）肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中偏左偏右甲状腺：正常 肿大 （左 右） 震颤：无 有 血管杂音：无 有 （ ）胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 凹陷 （左 右心前区 ）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有 （性质： ）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）TOC\o"1-5"\h\z皮下捻发音：无有（部位 ）胸膜摩擦感：无有（部位 ）叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm左cm听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质 ）啰音：无有干性：鼾音哨笛音 湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有 语音传导：正常异常减弱增强（部位 ）胸膜摩擦音：无有（部位 ）心脏：视诊：心前区隆起：无有 心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内 cm、外 cm）触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有 （部位： 时期： ）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率： 次/分 心律：齐不齐 绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂 S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录姓名：病案号：S3：无 有 S4：无 有 A2 P2

额外心音：无有奔马律（舒张期 收缩期 重叠 ）开瓣音其他杂音：无有 描述（部位时期强度性质传导)心包摩擦音：无 有（胸骨缘 第 肋间）周围血管征：无 有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动 奇脉 脉搏短绌 父替脉)腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平 舟状 尖腹 胃型 肠型蠕动波：无可见腹式呼吸:正常消失 脐：正常 凸出 分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝)触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（ ）反跳痛：无 有 （)液波震颤：无有振水声：无有 腹部包块：未触及 触及 （)肝脏：未触及触及（肋下cm,剑突卜 cm,表面 ）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无 有 Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无 有肾脏：未触及触及压痛：无有 上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失肝上界位于右锁骨中线第 肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有 移动性浊音：阴性 阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无 有血管杂音：无有（部位)直肠肛门检查：未查 正常 异常外生殖器：未查 正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧 前后凸）棘突：压痛 叩痛 （部位)活动度：正常受限四肢：正常畸形()下肢水肿：无 有 下肢静脉曲张：无有肌肉压痛:（部位）肌肉萎缩：（部位)神经反射：生理反射：无