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放射诊疗机构放射防护管理工作基本情况自查表医疗机构名称（盖章）：医疗机构等级：（）级（）等;□未定级放射诊疗许可证发证机关：省卫生健康委市卫生健康委/行政审批局单位组织机构代码（或社会信用代码）：区/县卫生健康委/行政审批局地址：法定代表人（法人授权负责人）：联系人：联系电话：放射诊疗科目：□X射线影像诊断□介入放射学□核医学□放射治疗类别序号检查内容机构自查结果许可管理1医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得《放射诊疗许可证》。是□否□2医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，是否到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。是□否□3医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。是□否□4是□否□制度管理1是否设置放射卫生管理机构或组织。是□否□2是否配备质量控制与安全防护专（兼）职管理人员。是□否□3是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。是□否□4是否按规定建立健全放射诊疗和放射防护管理制度。是□否□5是否建立放射事件应急处理预案，并组织演练。是□否□放射工作人员管理1是否按开展放射工作类别规范配备工作人员并规范管理。是□否□２用人单位与劳动者订立劳动合同时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。是□否□３劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。是□否□４是否建立健全放射卫生管理档案（包括职业健康检查、教育培训记录、个人剂量监测等）。是□否□５是否对放射岗位人员进行上岗前职业健康检查，上岗后定期开展职业健康检查且间隔不超过2年，以及离岗前的职业健康检查。是□否□６放射诊疗机构的主要负责人和管理人员是否按规定接受放射防护知识培训。是□否□７是否对放射卫生工作人员开展放射防护知识培训及再培训且间隔不超过2年。是□否□８放射工作人员是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。是□否□９放射卫生工作人员总人数（人）上一周期接受放射防护和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数（人）上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数（人）。（）（）（）检测设备管理1是否按规定配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪等质量控制设备、监测设备。开展核医学工作的，是否配备活度计、放射性表面污染监测仪。是□否□2是否按照有关规定检验或者校准用于放射

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