影响剖宫产术中剖宫产率的因素

影响剖宫产术中剖宫产率的因素

宫内手术是指通过腹部（腹部手术）和子宫壁（子宫切开术）伤口取出胎儿。这是当前产科学中的一种常见而重要的手术，用于帮助可能无法或不经过阴道手术的孕妇的分娩。随着围产医学的发展,剖宫产的安全性越来越受到一些孕产妇及家属的青睐。实践证明,实施剖宫产可在一定程度上降低孕产妇病死率及围产儿死亡率,但过高的剖宫产率则会带来较多的负面问题。近年来,国内剖宫产率出现迅猛增高趋势,2000年黄醒华教授撰文指出:“由于医生不严格掌握手术指征,严重社会因素干扰,使得国内剖宫产出现迅猛增高的势头,这是一种令人担忧的倾向。”1上海、日本和全国非“妊娠和手术”研究剖宫产在20世纪中叶以前适应症较严格,使用率<10%。我国50年代剖宫产率仅为1%~2%,1988年上升到22%。北京妇产医院1960~1994年35年间资料显示,60年代剖宫产率<5%,70年代末至80年代为20%,90年代上升到40%;上海市1980年剖宫产率为9.95%,1997年上升到45.51%;浙江省剖宫产率1991年为20.0%,2000年上升到45.6%;沈阳医学院奉天医院1997~2006年10年间的平均剖宫产率为61.06%。大量文献报道,剖宫产率近年均呈上升趋势,已经远远高于世界的平均水平,并且至今尚未达到稳定水平,更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时,区县级医院,甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术,剖宫产率甚至高达80%以上。据周晓军(2007年)报道一级助产机构中有近20%的单位不具备开展手术的条件,给母儿健康带来了严重的隐患。2产前抑郁症的影响因素2.1增加子宫率的医学因素2.1.1妊娠合并心脏病禁忌症状的安全技术1610年,首例剖宫产产妇死于产后出血使医生对剖宫产望而生畏,直到1876年,Porro实施剖宫产同时行部分子宫切除术,使病死率下降到50%~85%。20世纪子宫下段横切口剖宫产术的推广以及麻醉、输血、抗感染技术的发展,使剖宫产手术病死率下降到4/万~8/万,使安全性大大提高,诸如损伤较大的臀位牵引术、中高位产钳术、前置胎盘、人工破膜、头皮牵引术等已被较为安全的剖宫产术所代替。妊娠合并心脏病、重度妊娠高血压疾病、子痫等,已不再是剖宫产的禁忌症。近年来,剖宫产术式简化和技术熟练使手术时间日趋缩短,不断改良的切开与分离技术使损伤和出血大幅度降低,腹部切口缝合技术提高与新产品的应用使手术外表更为美观。2.1.2瞳石的医学检查由于围产期保健更新了观念,产妇和胎儿位于同等重要的地位,胎儿窘迫、头盆不称、羊水过少、脐带缠绕、臀位等成为剖宫产的主要医学指征。孕妇虽然具有一些相对的医学指征,但即使有条件试产的孕妇,医生也未予试产,而直接进行剖宫产,人为地扩大了剖宫产的指征。2.1.2.新生儿迫切需要诊断错误胎儿窘迫即胎儿在母体内出现缺氧现象,如果不及时结束分娩过程,很可能引起胎儿危险,对胎儿大脑造成不可逆的损害。国内近年来因胎儿宫内窘迫行剖宫产的比例逐年增加。正确及时诊断胎儿窘迫是当前产科学的难题之一,尤其是当胎儿处于临界状态或轻度异常时。如诊断错误,常造成不必要的剖宫产,使剖宫产率升高;若诊断不及时,则可造成围产儿死亡率的上升。有的医生诊断胎儿窘迫只依靠某一单项检查结果,忽略了对胎动、胎心率变化、胎盘功能、羊水性状及量、胎心监护、胎儿生物物理评分、胎儿头皮血pH值等进行综合判断,导致了胎儿窘迫诊断的扩大化。近年来临床应用胎心监护较为普遍,但胎心监护仪诊断胎儿窘迫的假阳性高达77%左右。1985年Biggs撰文指出,以胎儿宫内窘迫为剖宫产指征约有半数是合理的。因此,一些胎心率或胎动异常并非都是胎儿窘迫。2.1.2.相对头盆不称诊断头盆不称是指胎儿大小和孕妇的骨盆不相适应,胎儿难以通过阴道娩出。头盆不称约占剖宫产总数的10%。闫凤云等(2001年)指出,在头盆因素中,一些相对头盆不称有很多是指征不足,有的尚未临产,仅根据胎头高浮、跨耻征阳性、胎膜早破后胎头不入盆等就确定了头盆不称的诊断;有的已临产,发现潜伏期延长、活跃期阻滞或延缓,不做积极处理,就以此作为头盆不称的诊断依据而施行剖宫产。因此出现试产时间不足,产程观察不严、转化治疗不利等偏向。如果产程中能适时行人工破膜、药物封闭治疗宫颈水肿、静滴催产素、保持良好的宫缩等处理后,原有的头盆不称者中部分是能够得到解决而避免剖宫产的。2.1.2.胎位异常的胎儿及分娩因胎位异常的产妇阴道分娩胎儿损伤和围产儿死亡率较高,所以剖宫产分娩的胎儿较自然分娩的胎儿预后要好。胎位异常中以臀位最为普遍。庞淑兰等(2007年)报道,臀位占胎位异常的72.54%;虽然胎位异常的孕妇,如果骨盆正常、产力良好、胎儿不大的条件下,采取适当的助产技术也可经阴道分娩;但事实上,很多胎位异常几乎是100%施行剖宫产术。2.1.2.带绕颈的生婴期羊水过少是指妊娠足月时羊水量少于300mL,其发生率尚无准确数据。2006年凌萝达教授在其主编的《难产的理论与实践》一书中提出正常分娩的活婴中有24.6%有脐带绕颈,其中14%脐带过短、23%为正常长度、53%长过80cm,尚无因脐带绕颈导致胎儿死亡或重度窒息。B超的问世使羊水过少和脐带缠绕的产前诊断率大大提高,虽二者均不是剖宫产的绝对指征,但其中很多选择了剖宫产。2.2孕产妇的社会因素剖宫产中社会因素所占的比例呈逐年上升趋势,广东省乐昌市妇幼保健院的资料统计显示,2001年社会因素只占6.06%,2005年上升到28.14%;洪金兰等(2005年)的研究资料显示社会因素剖宫产所占的比例达到50%;深圳市龙岗区妇幼保健院2003~2004年社会因素所致的剖宫产在剖宫产手术指征中排序第1,均占26%左右。社会因素已经成为剖宫产率增高的主要原因。随着社会科学文化水平的提高、经济的发展、社会习俗的改变、法律因素及医疗道德观念的影响等,都导致了剖宫产率的上升。2.2.1认识误区及结果随着社会各种媒体对医学知识的普及,人们对很多疾病的病因、发病、资料和预后等有了一定的认识,加之社会经济和受教育水平的普遍提高,人们也有能力在一定程度上正确理解医疗保健知识。因此,人们往往会过分相信自己从某一渠道获得的信息,从而形成了认识误区。另外再加上整个社会认知的偏差和孕产妇本身对医学专科知识存在缺陷,如许多孕妇认为阴道分娩使胎儿头部受到产道挤压会影响胎儿智力,而剖宫产出生的孩子更聪明、更健康;还有的认为剖宫产能保持阴道和会阴的完整性,日后不影响性生活的质量;其家属也为尊重妇女的权利而顺从孕妇自己的选择。更多的产妇对分娩过程有恐惧心理,害怕疼痛,缺乏分娩信心,不愿忍受经阴道分娩过程中的痛苦,担心阴道分娩失败再行剖宫产而拒绝试产,或不了解阴道助产的真实意义,只听到或看到表面或个别现象,害怕产钳、胎吸助产会给胎儿留下后遗症以至于强烈要求剖宫产。2.2.2高龄产妇妊娠和分娩率高,新生儿及带头产妇一般在生育期前3年生当前,由于我国实行晚婚晚育、优生优育及独生子女政策,使高龄初产孕妇增多,产妇及家属不愿母婴冒丝毫风险,更害怕使用产钳、胎头吸引器等助产手段影响母婴,从而拒绝试产。晚婚晚育的政策为减轻国家的人口压力起到了不可替代的作用,但同时由于社会竞争的日趋激烈,人们的压力过大,加上其他因素的影响,使得近年来高龄初产妇比例明显升高;另外,国家计划生育政策允许农村部分独生子女户孕育第2个孩子,但与第1个孩子的间隔时间最短为3~5年,较长的可达20年,使得高龄经产妇也不断增加。这两类妇女错过了最佳的生育年龄,生理上的变化会对胎儿发育及分娩造成一定程度的影响,从而导致异常分娩增加,剖宫产率上升。高龄产妇除生理上存在不利于分娩的因素外,心理上也有其特殊性,产妇和家属思想负担重,对胎儿的重视程度更大,再加上对于分娩知识的一些错误认识以及前次分娩的不适体验,其往往从妊娠开始就认为自己只能行剖宫产。即使临近分娩时要求产妇阴道试产,其也表现为急躁、缺乏耐心、情绪不稳,不能很好地配合,因而多数还是以剖宫产结束分娩。计划生育政策对剖宫产的另一方面影响在于计划外怀孕。产妇为了逃避处罚而不到医院接受孕期保健服务,缺乏产前检查,不能及时发现和处理高危妊娠因素,等到分娩时,只有选择剖宫产术。2.2.3分娩是行刑社会化的一个重要前因条件而选择分娩的原因主要边远地区陈旧落后的生育观念仍存于世,一般认为生小孩是瓜熟蒂落,谁都可以接生,因而在家分娩,一旦出现问题到医院即行剖宫产;其次,孕妇和家属受封建迷信的影响,或者图吉利或者出于某种特殊目的,比如上学等,给即将出世的婴儿选择特殊的分娩时间,而在目前医学科学水平下,能满足定时分娩这一要求的只有择期剖宫产术,用剖宫产实现“计划分娩”;还有些产妇在分娩前通过各种渠道检测胎儿性别,在获悉是男性时,就坚决要求剖宫产。王建平(1994年)曾报道在43例无产科指征而行剖宫产的产妇娩出的婴儿78.3%为男婴。2.2.4破产前法律、法规的缺乏目前,我国卫生法制法规尚不健全,一些规章制度还未上升到法律的高度,不具有普遍的约束能力,其直接影响了临床医疗方案的选择和实施。由于医疗纠纷逐年增多给医生带来的困扰使产科医生对孕产妇及其家属的要求采取了纵容或妥协的态度。一旦产妇或者其家属提出剖宫产的请求,医生便难以抉择。如果同意剖宫产,不可避免的面临着手术的风险和手术对母婴的不良影响;如不同意剖宫产,一旦试产失败再行剖宫产,必然会受到产妇和家属的指责和埋怨。倘若阴道分娩发生意外,则会给医疗机构及医生带来纠纷。而我国目前尚缺乏专门的法律、法规和专门的机构来规范和处理这类问题。为了避免或减少纠纷,一些医生只好同意产妇及家属的要求,医院领导或科室负责人为了减少麻烦也只能默认这一现实,让产妇或家属在所谓知情同意书或自愿申请书上签字,从而减少医疗纠纷,保护医院和医生的安全。因此,大量的无医学指征或尚不足以构成指征的单一因素产妇施行了剖宫产。有报道社会因素已成为剖宫产的第1位指征。这种现象世界各地都存在,英、美国家的许多医生也认为担心涉及医学法律问题的诉讼是导致70年代以来剖宫产率升高的重要因素。2.2.5妊娠和分娩率低,影响新生儿的健康发展随着剖宫产技术的不断成熟,产妇短时间内即可结束分娩,节省了医生的大量时间,而试产往往需要几个甚至十几个小时去观察和处理产程。如果医生责任心淡化而选择剖宫产,不但免去了医护人员长时间观察产程的辛苦与麻烦,而且也减轻了所面临承担风险的压力。一旦选择阴道产,如果试产不成功,医生就可能承受来自多方面的压力。故医生在建议产妇选择分娩方式时也倾向于剖宫产分娩。另一方面来自经济利益的刺激,剖宫产可以以最短的时间获取最大的利益,且住院时间越长,医疗费用越高,院方获得的利益也就越大,目前国家对剖宫产的价格干预政策尚未出台。部分基层产科医生缺乏产程观察和正确处理能力,特别是阴道难产助产技术的欠缺,在很多情况下只能选择剖宫产术。总之,剖宫产率的升高,在一定程度上标志着医疗技术的进步,