17例宫破裂原因分析及防治

17例宫破裂原因分析及防治

子宫破裂是指分娩期间或末段子宫的部分或子宫的一部分。这是一种严重的并发症。如果无法及时诊断，胎儿和孕妇的死亡可能会导致严重的后果。随着中国孕期保健和妇科素质的提高，发病率显著下降。根据国外的报告，发病率为0.050.8。按发生时间分为产前破裂、产间破裂,按原因可分为自发性及创伤性破裂。我院1997年1月～2007年12月收治17例子宫破裂,本文对其临床资料进行回顾分析,以探讨子宫破裂的相关因素、临床特点及防治措施,现报告如下。1临床数据1.1初产妇及孕产次数本组17例,年龄21～37岁,平均29岁;孕周30～42+5周,其中30～37周4例,37+1～40周8例,40周以上5例。初产妇3例,经产妇14例。孕产次2～7次;外来务工人员10例,农民7例。1.2不当部位分布瘢痕子宫7例,占41.18%;缩宫素使用不当3例,占17.66%;头盆不称、自发破裂各2例,各占11.76%;臀位、米索前列醇引产、合并子宫肌瘤各1例,各占5.88%。1.3观产不同术内各宫患者妊娠合并破裂口本组2例孕32周、33+2周子宫自发破裂者误诊为阑尾炎行剖腹探查,1例于子宫左后方有不规则破裂口;另1例为双子宫畸形,于靠近另一侧子宫侧壁处有破裂口。余15例拟诊子宫破裂者均行剖腹探查术,术中明确子宫完全破裂12例,不完全破裂3例。合并阔韧带血肿5例,后腹膜血肿3例,膀胱裂伤1例。行子宫修补术8例,次全子宫切除术7例,全子宫切除术2例。其中3例同时行双侧输卵管结扎术,1例同时行膀胱修补术。1.4失血性休克致死亡情况孕产妇发生产后出血12例,占70.6%,失血量600～4500ml,发生失血性休克9例,合并弥散性血管内凝血2例,经积极抢救全部治愈出院,无1例死亡。围生儿死亡11例,占64.7%,其中胎死宫内9例,死产2例(孕30周引产1例未统计在内)。2讨论2.1子宫破裂的原因和预防2.1.1患者不同部位妊娠合并妊娠风险近年由于围生期保健工作的开展,由难产、损伤所致的子宫破裂逐渐减少,而随着人们观念的变化及各种社会因素,剖宫产手术指征放宽,剖宫产率明显上升,瘢痕子宫妊娠已成为子宫破裂的最常见原因。本组瘢痕子宫破裂7例,占41.18%。由于妊娠晚期或分娩期宫腔压力增高,若原子宫的瘢痕处愈合不良,不能承受逐渐增大的子宫腔内压力,就可能发生瘢痕裂开而发生子宫破裂。提示在临床工作中须注意以下几点:①瘢痕子宫破裂的危险性和前次剖宫产术式有关:古典式剖宫产是宫体纵切口,切口与子宫肌纤维方向不同,会切断较多的肌纤维,影响切口的愈合,再次妊娠发生子宫破裂的机会增多。“┴”型切口为剖宫产禁忌,因为此种切口不易对合,且易发生妊娠期子宫瘢痕破裂。②其他因素:如切口位置、缝合技术、感染出血等,可使切口结缔组织增生,影响正常愈合,威胁再次妊娠。如术中切口延裂,易造成切口局部血肿和感染,愈合后瘢痕组织加大,再次妊娠时瘢痕影响子宫下段形成。③瘢痕子宫破裂还与2次剖宫产术间隔时间有关:文献报道剖宫产术后2～3年子宫瘢痕组织的肌肉化程度达到最佳状态,随着时间延长,子宫瘢痕肌肉化程度会越来越差,并逐渐退化,瘢痕组织失去原器官的结构,失去弹性,因此瘢痕子宫再孕的时间并不是术后越长越好,而是以剖宫产术后2～3年为宜。正确指导有剖宫产史者确定再次妊娠时间,是预防妊娠时瘢痕子宫破裂的重要措施之一。④加强孕期管理,对有剖宫产史者应常规B超检查伤口情况,注意子宫下段厚度和肌层的连续性,应于预产期前2～3周入院,严密监护,根据头盆情况及原手术情况综合判断决定分娩方式。一旦发现产程进展异常或子宫瘢痕压痛等先兆子宫破裂征象,应立即剖宫产。⑤加强产程中监测:异常的胎心音监护图像是子宫破裂的先兆,瘢痕子宫再次妊娠的晚期和试产过程中,应加强对胎儿心率和子宫收缩的监护,有胎心音异常时需排除子宫瘢痕裂开或破裂的可能。2.1.2药物、根、药本组4例子宫破裂系药物引产不当引起,其中2例为静脉滴注缩宫素速度过快,出现强直宫缩致子宫破裂;1例在私人诊所宫口开全后肌内注射10U缩宫素致子宫破裂;另1例在基层医院用米索前列醇引产,出现子宫破裂。因此,严格掌握药物引产指征、使用方法极为重要。应用缩宫素引产时应有专人守护,按规定稀释,小剂量缓慢静脉滴注(5%葡萄糖注射液500ml加缩宫素2.5～5.0U,从每分钟8滴开始),根据宫缩强度适时调整滴注速度,严防发生过强宫缩。米索前列醇用于足月妊娠引产目前尚无统一标准。一般认为,米索前列醇25μg塞于阴道后穹隆,每4～6h1次,连续应用不超过3d,临产后不宜再阴道置药,应排除头盆不称、胎位异常或曾行子宫手术者。严格遵循用药原则,合理使用药物引产,也是预防子宫破裂的有效措施之一。2.1.3项目建设,导致宫口破裂,胎儿死亡近年由于生活水平提高,孕妇营养摄入过剩,导致巨大儿增多,头盆不称风险增加,加上产前估计不足,滥用缩宫素,子宫破裂增多。本组2例由基层医院转入,均为巨大胎儿,宫口开全2h胎头下降无进展行阴道助产,导致子宫下段撕裂,胎儿死亡。因此,对年龄较大的产妇以及胎儿过大、胎位不正、疑有头盆不称者,应适当放宽剖宫产指征。2.1.4妊娠与分娩致宫破裂率高,易发生体本组1例双子宫畸形于孕33+2周子宫自然破裂;1例合并子宫肌瘤于孕30周引产后肌瘤红色变性破裂,裂口延至子宫肌壁;1例臀位在家分娩,因娩出胎头困难,强行牵拉致子宫下段撕裂。以上2例为外来务工人员,1例来自农村,均未行孕前、孕期检查,对存在的高危因素未及时发现。本组17例子宫破裂者,14例为经产妇,孕次2～7次。多次妊娠与分娩使子宫结缔组织相对增生,血运较差,局部组织薄弱,韧性降低,弹性变差,易发生破裂。因此,加强围生期保健,加强计划生育宣传教育措施,重视外来孕产妇的管理,对高危妊娠做到早期诊断,及时治疗,也是预防子宫破裂的有效措施。2.2裂的防治和预防子宫破裂多发生于分娩期,为逐渐发展过程,多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂前大多有先兆征象,先兆子宫破裂常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿是先兆子宫破裂的四大主要表现。如能及时发现处理,则能明显改善母婴预后。典型的临床表现为突然下腹撕裂样剧痛,子宫收缩骤然停止,随后出现全腹持续性疼痛,有明显压痛、反跳痛和肌紧张,胎心音消失,胎先露部回缩,阴道流血,严重时引起休克,或经阴道助产后有相当量的阴道流血。2.3下段切口15根据典型的子宫破裂病史、症状、体征,诊断无困难。应注意子宫切口瘢痕破裂,疼痛不明显,无先兆破裂症状体征,下段切口瘢痕破裂可为不完全破裂,症状体征不明显,诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史、子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血,检查胎先露部上升,宫口缩小,或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。2.4子外引物给新生儿一定的时间和时间子宫破裂一经诊断,应避免任何阴道操作,在备血、补液、抗休克的同时迅速行剖腹探查术。根据患者的一般情况、子宫破裂程度及时间、感染情况及有无生育要求等因素综合考虑手术方式。子宫不仅是孕育胎儿的场所,也是雌、孕激素的靶器官,保留子宫继续行经对妇女的生理和心理有重要意义,尤其对年龄小,无子女的孕产妇更为重要,应尽量予子宫修补术。如患者年轻且破裂口较小,边缘整齐,距破裂时间不超过24h,